妊娠糖尿病的診斷該用何種模式呢?頂級期刊的研究點出的觀點

目前妊娠糖尿病的診斷方式,是透過口服葡萄糖水檢測來確診。口服葡萄糖水檢測有二階式和一階式診斷方式。兩種診斷法各有其設計起源和優缺點,該使用哪種診斷方式,目前各大醫學會也各有不同建議。上週3月11日發表在新英格蘭醫學期刊的一篇研究指出,以一階式的診斷方式相較於二階式,會診斷較多的妊娠糖尿病孕婦,但是在新生兒出生的預後部分,包括巨嬰比例,周產期併發症,妊娠高血壓或是子癲前症,剖腹產等,兩種診斷方式沒有造成太大差異。
妊娠糖尿病的診斷該用何種模式呢?頂級期刊的研究點出的觀點

研究設計

這個研究是在美國兩個醫療院所(Kaiser Permanente Northwest和Kaiser Permanente Hawaii)所進行的研究。所有的孕婦在24到28週之間進行糖水檢測,以1:1比例隨機分派到一階式或是二階式口服葡萄糖水檢測。確診妊娠糖尿病後,以目前的標準建議做治療,並觀察周產期的預後。

接受一階式診斷的孕婦,在空腹下接受75克葡萄糖水檢測,量測空腹,喝完後一小時,喝完後兩小時的三個時間血糖值,任一個數值超標即確診妊娠糖尿病。超標的定義為空服大於92mg/dL,一小時大於180mg/dL,兩小時153mg/dL。

接受二階式診斷的孕婦,先在非空腹下接受50克葡萄糖水的篩選,如果一小時的血糖超過200mg/dL,直接確診妊娠糖尿病。如果在Kaiser Permanente Northwest是介於130mg/dL到200mg/dL或是在Kaiser Permanente Hawaii介於140mg/dL到200mg/dL,則接受第二次的口服葡萄糖水檢測來做確診。第二次的口服葡萄糖水檢測需空腹下接受100克葡萄糖水,在空腹,喝完後一小時,兩小時,三小時分別檢測血糖值,有兩次數值超標才判定妊娠糖尿病。超標的定義分別為空腹大於95mg/dL,一小時大於180mg/dL,兩小時大於155mg/dL,三小時大於140mg/dL。

結果

23,792名孕婦進入隨機分派,其中有部分孕婦因為懷胎兩次以上,可能接受過兩種檢測方式。有94%進入隨機分派的孕婦完成篩選,在一階式的66%孕婦以及二階式的92%孕婦完成整個篩選流程。

接受一階式的孕婦有16.5%診斷有妊娠糖尿病,二階式則有8.5%,使用一階式相較於二階式,被診斷為妊娠糖尿病的相對風險為1.94(RR: 1.94, 97.5% CI: 1.79-2.11)。在其他主要預後部分,使用一階式和二階式,大於胎齡(LGA,Large-for-gestational age)的比例分別為8.9%和9.2%(RR: 0.95, 97.5% CI: 0.87-1.05),周產期綜合預後(死產,新生兒死亡,肩難產,或是生產造成的骨折或是手臂或是手掌神經癱瘓)分別為3.1%和3.0%(RR: 1.04, 97.5% CI: 0.88-1.23),妊娠高血壓或是子癲前症分別為13.6%和13.5%(RR: 1.00, 97.5% CI: 0.93-1.08),剖腹產(Prmary cesarean section)分別為24.0%和24.6%(RR: 0.98, 97.5% CI: 0.93-1.02)。在校正後以及用治療意象分析法(Intent-to-treat)後校正的結論也是相似,在這邊就不另外列出。

一階式 個案量/總量(%)二階式 個案量/總量(%)未校正相對風險(97.5% CI)
妊娠糖尿病1837/11,127 (16.5)945/11,162 (8.5%)1.94 (1.79-2.11)
大於胎齡977/11,028 (8.9)1015/10,986 (0.2)0.95 (0.87-1.05)
周產期綜合預後351/11,281 (3.1)337/11,213 (3.0)1.04 (0.88-1.23)
妊娠高血壓或是子癲前症1490/10,974 (13.6)1472/10,894 (13.5)1.00 (0.93-1.08)
剖腹產2826/11,755 (24.0)2887/11,714 (24.6)0.98 (0.93-1.02)

次要預後部分,巨嬰(出生體重大於4000克),小於胎齡(SGA,Small-for-gestational-age),使用口服藥或是胰島素比例,新生兒呼吸窘迫,新生兒黃疸,新生兒低血糖,新生兒敗血症,新生兒加護病房住院率,早於37周生產和早於32周生產,引產等比例都相似。

其中有趣的是,使用一階式被診斷為妊娠糖尿病的孕婦,有39%是只有空腹高血糖,飯後血糖在正常範圍內,被診斷為妊娠糖尿病,但是這些孕婦中,有一半的空腹血糖是在92mg/dL到94mg/dL這個區間。

而使用口服藥或是胰島素等藥物介入的比例都相似(42.6% vs 45.6%),但是如果看原始數據,會發現使用一階式是1837名診斷妊娠糖尿病者,有783名接受藥物介入,但是二階式是945名診斷妊娠糖尿病有431名接受藥物介入。如果看接受藥物比例和隨機分派的數量,接受一階式的有較高的數量是需要胰島素介入。

討論

在這個針鋒相對(head-to-head),隨機分派的研究顯示,使用一階式相較於二階式,診斷較多的妊娠糖尿病,但是周產期的併發症比例沒有顯著差異。

二階式的診斷條件是源起自1960年代的研究,當時發現在孕期中血糖較高但是尚未符合糖尿病條件的孕婦,有較高的機會在未來發展成糖尿病,之後又發現這群孕婦的後代在周產期的併發症也較多。而這個診斷方式在當時其實只有在空腹喝一次糖水做診斷,但是在這樣的方式確診的孕婦比例很低,所以發展出先一次不用空腹的糖水檢測作為篩選,第二次的糖水檢測才作為確診。

一階式的診斷條件則是奠基於2000年代的HAPO研究。以空腹下喝75克葡萄糖水作為檢測標準,發現高於一個程度以上的血糖的孕婦,胎兒發生周產期併發症的比例會上升。而HAPO後續10到14年的研究發現,這群孕婦和小孩在過重,肥胖,血糖異常的比例也顯著上升。

一階式相較於二階式的診斷條件寬鬆很多,一階式喝75克糖水,二階式喝100克糖水,但是兩者的診斷標準分別是空腹/一小時/兩小時為92和95,180,153和155。而一階式是只要一次超標就算確診,二階式要兩次超標才算,因此一階式相較於二階式,會診斷出更多的妊娠糖尿病孕婦。在過去的研究發現,使用一階式大約會有10到20%的孕婦被診斷為妊娠糖尿病。使用二階式大約是10%或是更低,一階式相較於二階式診斷出大約多一倍(也就是兩倍的確診量)的妊娠糖尿病患者。而過去也認為多出來的這些妊娠糖尿病孕婦,是相對更為輕症的患者。診斷出較多輕症的孕婦,相對來說要投入更多的醫療資源做照護,包括營養師的飲食衛教,專科醫師的門診回診,衛教師的糖尿病衛教。而二階式因為要喝兩次糖水,是在兩次的產科門診執行,通常間隔4周時間,而一階式是一次糖水就確診,相對一階式來說,二階式的確診時間較晚,介入時間也較晚。

多消耗的醫療資源,以及提早的介入,是否能帶來較佳的預後呢?這篇發表於新英格蘭醫學期刊的論文指出,以周產期併發症來看,兩者是沒有差異的。

除了周產期併發症外以及投入的醫療資源外,一階式和二階式也有執行上的複雜度差異。妊娠糖尿病的孕婦,除了在孕期接受妊娠糖尿病的確診外,在產後一到三個月之間還需要接受產後口服葡萄糖水檢測做後續追蹤。使用一階式的方式,在孕期以及產後都是統一用空腹喝75克糖水,而二階式則是孕期第一次非空腹喝50克糖水,再一次是空腹喝100克糖水,產後空腹喝75克糖水,三次的操作條件都不一樣。一階式的操作相對一致而且不容易搞混,二階式有三種不同操作條件,對於執行醫囑的醫療團隊和病患來說,第一個是在執行的複雜度上容易搞錯,第二個是病患也會產生錯誤的觀念。

之前筆者加入一些孕婦的社團時,就曾看過孕婦有相關言論:「我第一次喝糖水沒有過,我在第二次喝糖水前飲食控制和運動,第二次喝糖水就過了」。其實了解一階式和二階式診斷差異的人就了解,並沒有所謂喝第一次沒過,靠生活習慣調整再喝第二次就過了的事。然而這樣錯誤的觀念,卻導致接受一階式診斷的孕婦,聽了二階式孕婦的經驗分享,就跟醫療團隊吵著要再做第二次的糖水檢測。

奠定一階式診斷基礎的HAPO研究,在10到14年的追蹤也發現,孕期略高的血糖對於孕婦和後代來說,在未來的10到14年(也就是孕婦在40到50歲,小孩在10到14歲)的體重,血糖等代謝指標,都有不良影響。這篇研究對於一階式和二階式主要比較周產期併發症,長期的代謝指標是否有差異,還有待進一步的資料。

結論

使用一階式診斷方式相較於二階式,會診斷較多妊娠糖尿病,但是在周產期併發症比例沒有差異。

參考資料

  1. A Pragmatic, Randomized Clinical Trial of Gestational Diabetes Screening