每年一月份時，美國糖尿病學會（以下縮寫ADA）針對近期關於糖尿病的研究，在該學會的期刊Diabetes care上，推出該年度的糖尿病照護指引。這篇文章擷取自今年度的照護指引中，在藥物章節中針對第二型糖尿病的用藥建議。然而，這份照護指引中，有針對美國的臨床現況做出特殊的建議，我會在本文中刪減特殊的部分（譬如吸入性胰島素，Pramlintide，Cholesevelam等藥物），針對台灣現行的藥物部分做撰寫。
2017年指引的特色
在2017年的照護指引，藥物的部分，與2016年的照護指引有三個主要不同的差異，第一，首次建議GLP1類似物與SGLT2抑制劑的合併使用；第二，將GLP1類似物的使用順序大幅往前移動；第三，Empagliflozin和Liraglutide這兩種藥物在高心血管疾病風險的糖尿病患者上優先使用。
首先先來看ADA在2017年版的治療流程，以及胰島素使用時的建議調整方法。
建議
- 在沒有禁忌症或是可以忍受的範圍內，Metformin應該作為第二型糖尿病患者優先使用的藥物。證據等級A
- 長期使用Metformin可能導致維生素B12缺乏。因此針對有使用Metformin的糖尿病患者，特別是有貧血或是周邊神經病變者，應定期追蹤維生素B12。證據等級B
- 在新診斷的第二型糖尿病患者，同時伴隨有高血糖症狀，或有醣化血色素大於10%，或是血糖大於300mg/dL者，建議使用胰島素治療（可伴隨其他藥劑）。證據等級E
- 在使用非胰島素，而且單一藥物治療達3個月以上，仍未達到理想的血糖控制目標時，應加上第二種口服血糖藥，或是GLP1類似物，或是基礎胰島素。證據等級A
- 醫療人員在選擇治療的藥物時，必須以病患為中心，考慮到藥效，低血糖風險，體重影響，潛在副作用，花費，以及病患的偏好等各種考慮。證據等級E
- 第二型糖尿病患者未達到血糖治療目標時，胰島素治療不應該延遲。證據等級B
- 病患如果長期血糖未控制達到目標，同時伴隨有冠狀動脈疾病，Empagliflozin和Liraglutide應優先考慮使用，來減少心血管疾病死亡率和整體死亡率。證據等級B
起始治療
在第二型糖尿病開始治療時，生活習慣的調整是必要的。一開始的治療，除了以下兩種狀況外，會建議先以單方治療：
1.醣化血色素大於等於9%，會建議先給予兩種以上的血糖藥物治療
2.醣化血色素大於等於10%，血糖大於等於300mg/dL，或是有明顯高血糖症狀時，建議先給予胰島素合併治療。
在單方控制時，Metformin是優先考慮的藥物，Metformin能有效下降醣化血色素，安全性也可接受，同時又能保護心血管和降低死亡率，而價格上也非常便宜。在腎功能(eGFR)大於30mL/min/1.73m2時，Metformin是安全的藥物。但是如果病患有噁心，嘔吐，或是脫水等狀況時，應小心使用。而Metformin使用上要小心維他命B12的缺乏問題。
合併治療
在使用Metformin三個月後仍未達到理想的血糖控制，或是初始診斷醣化血色素大於等於9%時，要進行兩種藥物的合併治療。ADA建議合併治療的藥物，包括了Sulphonylurea(以下縮寫SU)，Thiazolidinedione(以下縮寫TZD)，DPP4抑制劑，SGLT2抑制劑，GLP1類似物，和基礎胰島素。這些藥物的平均下降醣化血色素約在0.9~1.1%之間。選擇哪種藥物，需考量到藥物的屬性，特殊的副作用或是好處，病患的接受程度，以及藥價等等。在美國的醫療保險，病患需自付相當高額度的藥價，因此每個藥物的藥價和相對好處，須審慎評估。而台灣的話，因為健保補助了相當多的藥價，因此這方面的考量相對不大。
如果兩種藥物合併治療三個月後仍未達標，需考量三種藥物治療。除了DPP4抑制劑與GLP1類似物因為同屬於腸泌素基礎的藥物，不合併使用外，其他藥物可以合併使用。
Glinide類藥物(Repaglinide, Nateglinide等)，Alpha-glucosidase inhibitor(Acarbose, Miglitol等)這些台灣可開立的血糖藥，與台灣沒有藥證的Colesevelam，Bromocriptine，Pramlintide等藥物，並未被ADA列為常規用藥，原因在於這些藥物的下降血糖效果較弱。Glinide會建議在SU過敏的患者，或是三餐進食不規律，或是延遲型飯後低血糖的患者，替代SU使用的藥物。而其他類別的藥物則視病患狀況決定。
心血管結果實驗
在過去幾年中，有許多關於糖尿病的藥物對於心血管疾病發生風險的研究。最出名的就是EMPA-REG和LEADER研究。在EMPA-REG研究中發現了Empagliflozin可以降低心血管疾病的發生率（可參見部落格文章：Empagliflozin降低心血管疾病風險！），而LEADER研究則發現Liraglutide可以降低心血管疾病的發生率（可參見部落格文章：Liraglutide降低糖尿病患者心血管疾病風險）。因此有心血管疾病的糖尿病患者，或是心血管疾病高危險群的糖尿病患者，會建議使用這兩種藥物。
而DPP4抑制劑部分，目前的資料顯示Sitagliptin，Saxagliptin，Alogliptin並不會造成明顯的心血管事件增加。
胰島素治療
在第二型糖尿病患者中，有許多人是需要胰島素治療的。醫療人員不應該將胰島素作為恐嚇或是威脅的手段，或是將胰島素描述成個人的失敗或是懲罰等等方式，使病患對對胰島素產生不正確的印象。
使用胰島素治療的患者，應該教導他們如果照表調整劑量，自我血糖監控，低血糖的判斷與處理，飲食的調整等等，這些都能改善糖尿病患者的血糖。
基礎胰島素
基礎胰島素，一開始可以從每天10單位，或是每公斤每天0.1~0.2單位開始治療。以空腹的血糖作為治療的指標，每一週調整2次到3次，每次調整10~15%的劑量或是2~4單位，來達到治療目標。如果有低血糖，要減少4單位劑量或是10~20%的劑量。
使用基礎胰島素的時候，可以合併Metformin或是其他非胰島素的藥劑合併使用。在美國，因為胰島素合成物的價格高漲，所以ADA建議在允許的狀況下以NPH作為基礎胰島素使用。但是台灣的基礎胰島素，包括Lantus, Toujeo, Levemir等藥價並沒有特別高，因此使用Lantus, Toujeo或是Levemir即可，並不需要特別考慮NPH使用。
隨餐胰島素
在基礎胰島素無法達到理想的血糖控制後，可追加速效胰島素作為隨餐胰島素。起始劑量可考量4單位，或是每公斤0.1單位，或是基礎胰島素的10%。
預混型胰島素
預混型胰島素包含基礎胰島素和bolus insulin，使用預混型胰島素有優點和缺點。他可以固定一天兩次到三次，飯前注射。但是因為劑量固定，如果飲食或是活動量有變化時，有可能會造成血糖波動大的狀況。
胰島素與非胰島素藥物的組合
使用基礎胰島素時，Metformin仍然應該維持使用，GLP1類似物，無特殊狀況下不應該停掉。在使用比較複雜的胰島素治療組合時，SU，DPP4抑制劑，和GLP1類似物可以考慮停掉。如果使用到大劑量的胰島素時，可以加上TZD類藥物或是SGLT2抑制劑來降低胰島素總量。
對於使用基礎胰島素治療無法達標的患者，ADA建議可以使用以下三種治療：
1.基礎胰島素搭配GLP1類似物
2.基礎胰島素搭配一針速效胰島素，在最大餐之前施打（Basal plus）
3.預混型胰島素，早餐和晚餐飯前打。
使用基礎胰島素搭配GLP1類似物，治療未達標的話，就要轉換到Basal-plus或是預混型胰島素的治療方法。
使用Basal plus打法，如果沒有辦法達到理想的血糖控制，就要增加速效型胰島素的次數，一天二次以上的速效型胰島素治療（Basal bolus）。
使用一天兩次的預混型胰島素治療，如果未達到治療目標，可以增加到一天三餐施打的方式。
使用Basal bolus仍然無法達到理想血糖目標，可以考慮改預混型胰島素治療。使用預混型胰島素治療無法達到目標，可以考慮改Basal bolus治療。
糖尿病的治療，是需要針對不同病人病情，需求，做個別化的治療。ADA的照護指引，提供臨床醫療人員一個快速的用藥方向，但是仍需考慮個別病情做調整。
台灣特殊考量
在台灣地區，因為健保給付制度，以及藥價差異，還有飲食習慣差異，有幾點特殊狀況必須考量。
目前健保並不給付GLP1類似物/DPP4抑制劑這類腸泌素為基礎的類似物，與SGLT2抑制劑合併使用。
GLP1類似物中，只有Liraglutide(Victoza)，健保核准與胰島素並用，其他的GLP1類似物(Trulicity, Byetta)只能自費與胰島素並用。
台灣的胰島素價格並不昂貴，沒有特殊狀況，不太需要考慮使用人體胰島素RI與NPH。
台灣民眾的碳水化合物攝取量較高，Alpha glucosidase抑制劑（Acarbose, Miglitol）可以抑制碳水化合物的分解與吸收，因此可以針對碳水化合物攝取高的患者給予此類藥物。
這些狀況，都與ADA的照護指引有差異的點。臨床醫師在參考ADA照護指引時，都必須列入考量。