在上週於美國芝加哥舉辦的美國心臟學會年會上，發表了新版的血脂治療指引。這份指引是由包括美國糖尿病學會（ADA）在內的許多醫學會所共同討論。距離上一次2013年的治療指引，已經有5年的時間。這份指引根據新的資料，又有所調整。在2013年的治療中，將病患分成四個不同的風險族群做不同用藥建議。在2018年中，則加入了更明確的治療目標。這篇指引內容非常多，在這邊我僅擷取開頭的「10個重點整理」（10 Take-Home message to Reduce Risk of Atherosclerotic Cardiovascular Disease Through Cholesterol Management）， JACC期刊所整理的流程圖，以及statin強度等三個部分，其餘章節請參考文末所附的指引原文。

10個重點整理

對於所有人來說，終身強調對心臟健康有幫忙的生活習慣。健康的生活習慣能減少所有年齡層的動脈粥樣硬化心血管疾病（ASCVD）風險。在較年輕的族群，健康生活習慣能預防ASCVD的因子產生，進而減少ASCVD產生。在20到39歲之間的年輕人，評估終生的風險能加強醫師與病人之間的風險討論，進而強調積極的生活習慣改變。在所有年齡層，生活習慣治療是代謝症候群治療的首要介入項目。
已罹患ASCVD的病患，使用高強度的statin或是最高忍受量的statin來減少LDL。使用statin下降越多的LDL，能減少越多的風險。使用最高忍受量的statin來下降LDL至少50%以上。
非常高風險的ASCVD患者，在LDL目標低於70mg/dL以下，除了statin外，可以加上其他非statin類的降血脂用藥。非常高風險族群包括了發生過多次ASCVD事件病史者，或是發生過一次ASCVD事件同時伴隨有多個高風險狀態。在非常高風險族群，當使用了最高劑量的statin後，LDL仍然大於70mg/dL者，可以加上ezetimibe來達到目標。如果使用了這兩者治療仍然未讓LDL達到小於70mg/dL目標，可以加上PCSK9抑制劑，雖然長期（>3年）的效果還不確定，而且效價比低。
如果病患有原發性高血脂症（LDL>=190mg/dL）而沒有計算過10年的ASCVD風險，可以在不計算10年ASCVD風險下，直接給高強度statin。如果治療後LDL仍然大於等於100mg/dL，可給予ezetimibe。如果在兩者治療後，病患LDL仍然大於等於100mg/dL而且伴隨多個ASCVD風險因子，可考慮加上PCSK9抑制劑，雖然長期（>3年）的效果還不確定，而且效價比低。
40到75歲之間的糖尿病患者，LDL大於等於70mg/dL以上者，可以在不計算10年ASCVD風險下，給予中強度statin。然而，高危險群的糖尿病病患，特別是50到75歲之間，有多重ASCVD風險因子者，可以考慮給高強度statin讓LDL下降50%以上。
40到75歲的一般患者，作為初級預防，需要醫病風險討論來決定是否給藥。風險討論包括了病患的主要風險因子（抽煙，血壓增加，LDL數值，糖化血色素，以及計算的10年ASCVD風險）以及是否有風險強化者，使用statin治療以及生活習慣調整的好處，使用藥物的缺點以及藥物之間的交互作用，statin使用的花費以及病患價值觀等等，以共享決策方式做討論。
40到75歲，沒有糖尿病，LDL大於等於70mg/dL且10年ASCVD風險在7.5%以上，在與病患討論後，可考慮使用中強度statin。如果伴隨有風險強化者，偏向statin治療。如果風險狀態不確定，可計算冠狀動脈硬化評估(CAC)。如果statin開始使用，減少LDL 30%以上，如果10年ASCVD風險大於20%，減少LDL 50%以上。
40到75歲，沒有糖尿病，LDL大於等於70mg/dL且10年ASCVD風險在7.5%到19.9%間（中等風險），風險強化者偏向開始使用statin。風險強化者包括了家族史有早發的ASCVD，持續LDL大於等於160mg/dL，代謝症候群，慢性腎病變，子癲前症病史或是提早停經，慢性發炎疾病如風濕性關節炎，乾癬等，慢性HIV感染，高風險族裔，持續三酸甘油脂>=175mg/dL；或是在選擇性下測得Apolipoprotein B大於等於130mg/dL，高敏感度CRP>=2.0mg/dL，踝肱指數（Ankle-brachial index）<0.9 以及Lipoprotein(A)>=50mg/dL或是>=125nmol/L。在10年ASCVD風險5到7.5%間同時有風險強化者，會傾向使用statin。
40到75歲，沒有糖尿病，LDL介於70mg/dL到189mg/dL，且10年ASCVD風險在7.5%到19.9%間，如果不確定使否給予statin，可作冠狀動脈硬化評估。冠狀動脈硬化評估如果為零，可考慮停掉或是延後使用statin，除非吸煙者，或是有家族史早發ASCVD。冠狀動脈硬化評估介於1到99之間，特別是年齡在55歲以上者，傾向使用statin。冠狀動脈硬化評估大於100或是75個百分比，statin建議使用，除非醫病風險討論不傾向使用。
在開始使用statin或是劑量調整後的4到12週，可追蹤LDL濃度變化來評估病患依從性以及藥物反應以及生活習慣調整的成效，之後每3到12個月依需求做追蹤。評估生活習慣調整以及statin的效果，可以看LDL治療後與起始值相比下降的比例。在非常高危險的ASCVD患者，要增加非statin類藥物的條件是在最高劑量statin治療下，LDL仍然大於等於70mg/dL。