2018年 AHA/ACC血脂治療指引

在上週於美國芝加哥舉辦的美國心臟學會年會上,發表了新版的血脂治療指引。這份指引是由包括美國糖尿病學會(ADA)在內的許多醫學會所共同討論。距離上一次2013年的治療指引,已經有5年的時間。這份指引根據新的資料,又有所調整。在2013年的治療中,將病患分成四個不同的風險族群做不同用藥建議。在2018年中,則加入了更明確的治療目標。這篇指引內容非常多,在這邊我僅擷取開頭的「10個重點整理」(10 Take-Home message to Reduce Risk of Atherosclerotic Cardiovascular Disease Through Cholesterol Management), JACC期刊所整理的流程圖,以及statin強度等三個部分,其餘章節請參考文末所附的指引原文。

10個重點整理

1. 對於所有人來說,終身強調對心臟健康有幫忙的生活習慣。健康的生活習慣能減少所有年齡層的動脈粥樣硬化心血管疾病(ASCVD)風險。在較年輕的族群,健康生活習慣能預防ASCVD的因子產生,進而減少ASCVD產生。在20到39歲之間的年輕人,評估終生的風險能加強醫師與病人之間的風險討論,進而強調積極的生活習慣改變。在所有年齡層,生活習慣治療是代謝症候群治療的首要介入項目。

2. 已罹患ASCVD的病患,使用高強度的statin或是最高忍受量的statin來減少LDL。使用statin下降越多的LDL,能減少越多的風險。使用最高忍受量的statin來下降LDL至少50%以上。

3. 非常高風險的ASCVD患者,在LDL目標低於70mg/dL以下,除了statin外,可以加上其他非statin類的降血脂用藥。非常高風險族群包括了發生過多次ASCVD事件病史者,或是發生過一次ASCVD事件同時伴隨有多個高風險狀態。在非常高風險族群,當使用了最高劑量的statin後,LDL仍然大於70mg/dL者,可以加上ezetimibe來達到目標。如果使用了這兩者治療仍然未讓LDL達到小於70mg/dL目標,可以加上PCSK9抑制劑,雖然長期(>3年)的效果還不確定,而且效價比低。

4. 如果病患有原發性高血脂症(LDL>=190mg/dL)而沒有計算過10年的ASCVD風險,可以在不計算10年ASCVD風險下,直接給高強度statin。如果治療後LDL仍然大於等於100mg/dL,可給予ezetimibe。如果在兩者治療後,病患LDL仍然大於等於100mg/dL而且伴隨多個ASCVD風險因子,可考慮加上PCSK9抑制劑,雖然長期(>3年)的效果還不確定,而且效價比低。

5. 40到75歲之間的糖尿病患者,LDL大於等於70mg/dL以上者,可以在不計算10年ASCVD風險下,給予中強度statin。然而,高危險群的糖尿病病患,特別是50到75歲之間,有多重ASCVD風險因子者,可以考慮給高強度statin讓LDL下降50%以上。

6. 40到75歲的一般患者,作為初級預防,需要醫病風險討論來決定是否給藥。風險討論包括了病患的主要風險因子(抽煙,血壓增加,LDL數值,糖化血色素,以及計算的10年ASCVD風險)以及是否有風險強化者,使用statin治療以及生活習慣調整的好處,使用藥物的缺點以及藥物之間的交互作用,statin使用的花費以及病患價值觀等等,以共享決策方式做討論。

7. 40到75歲,沒有糖尿病,LDL大於等於70mg/dL且10年ASCVD風險在7.5%以上,在與病患討論後,可考慮使用中強度statin。如果伴隨有風險強化者,偏向statin治療。如果風險狀態不確定,可計算冠狀動脈硬化評估(CAC)。如果statin開始使用,減少LDL 30%以上,如果10年ASCVD風險大於20%,減少LDL 50%以上。

8. 40到75歲,沒有糖尿病,LDL大於等於70mg/dL且10年ASCVD風險在7.5%到19.9%間(中等風險),風險強化者偏向開始使用statin。風險強化者包括了家族史有早發的ASCVD,持續LDL大於等於160mg/dL,代謝症候群,慢性腎病變,子癲前症病史或是提早停經,慢性發炎疾病如風濕性關節炎,乾癬等,慢性HIV感染,高風險族裔,持續三酸甘油脂>=175mg/dL;或是在選擇性下測得Apolipoprotein B大於等於130mg/dL,高敏感度CRP>=2.0mg/dL,踝肱指數(Ankle-brachial index)<0.9 以及Lipoprotein(A)>=50mg/dL或是>=125nmol/L。在10年ASCVD風險5到7.5%間同時有風險強化者,會傾向使用statin。

9. 40到75歲,沒有糖尿病,LDL介於70mg/dL到189mg/dL,且10年ASCVD風險在7.5%到19.9%間,如果不確定使否給予statin,可作冠狀動脈硬化評估。冠狀動脈硬化評估如果為零,可考慮停掉或是延後使用statin,除非吸煙者,或是有家族史早發ASCVD。冠狀動脈硬化評估介於1到99之間,特別是年齡在55歲以上者,傾向使用statin。冠狀動脈硬化評估大於100或是75個百分比,statin建議使用,除非醫病風險討論不傾向使用。

10. 在開始使用statin或是劑量調整後的4到12週,可追蹤LDL濃度變化來評估病患依從性以及藥物反應以及生活習慣調整的成效,之後每3到12個月依需求做追蹤。評估生活習慣調整以及statin的效果,可以看LDL治療後與起始值相比下降的比例。在非常高危險的ASCVD患者,要增加非statin類藥物的條件是在最高劑量statin治療下,LDL仍然大於等於70mg/dL。

JACC整理的流程圖

Statin藥效強度

指引原文

1. AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol

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