2019年美國糖尿病照護指引孕婦照護篇

這篇文章以美國糖尿病學會於本月剛發布的「2019年版標準化糖尿病醫療照護」(Standards of Medical care in diabetes, 2019)當中關於懷孕時期糖尿病照護的內容為基礎做撰寫,主要來自於第二章「糖尿病的分類與診斷」,以及第十四章「懷孕時期的糖尿病管理」。今年的內容與去年差異不多,最主要差別在於強調胰島素作為首選治療藥物,以及強調暨存糖尿病女性要在綜合院所,內分泌科,母嬰醫學專科,營養師,糖尿病衛教師共同照護的必要性。因此在這次文章中,只有列出重點部分,細節可參考去年的內容。

名詞定義

在本篇中,以暨存糖尿病(Preexisting diabetes)來代表懷孕前已經有糖尿病(包括第一型,第二型,單基因等糖尿病),妊娠糖尿病(Gestational diabetes mellitus, GDM)是指懷孕前沒有糖尿病,懷孕第二期或第三期才診斷有高血糖狀況。懷孕糖尿病(Diabetes in pregnancy)包含暨存糖尿病以及妊娠糖尿病。

診斷時機

糖尿病高風險的孕婦,在未知是否有糖尿病的狀況下,在第一次產檢時,需要做標準的糖尿病篩選(空腹血糖大於等於126mg/dL或是醣化血色素大於等於6.5%或是75克葡萄糖水檢測2小時大於等於200mg/dL)。如果有達到糖尿病診斷的標準,則開始糖尿病治療。如果未達到糖尿病診斷標準,則可以做生活習慣的介入。

除了已經診斷為糖尿病的孕婦不需要再做妊娠糖尿病篩選外,其他孕婦在懷孕24到28週,需要做妊娠糖尿病的檢測。

診斷條件

可分一階式(One-Step)以及二階式(Two-Step)兩種檢測方法。

一階式的做法是空腹八小時以上,喝75克葡萄糖水,在空腹,一小時,兩小時分別各抽一次血,血糖值只要有一次超標(空腹,一小時,兩小時大於等於92/180/153mg/dL),即可診斷妊娠糖尿病。

二階式是做兩次檢測,第一次是非空腹時喝50克葡萄糖水,有超過標準再來進行第二次檢測,第二次檢測是喝100克葡萄糖水,抽空腹,一小時,兩小時,三小時血糖值;四次血糖值有兩次超標,才診斷為妊娠糖尿病。第一次的非空腹檢測,判斷標準有130/135/140mg/dL,越高的標準,敏感度越低而專一度越高。第二次的100克檢測,有Carpenter-Coutan和NDDG兩種標準,前者為空腹/一小時/兩小時/三小時分別為95/180/155/140mg/dL,後者為105/190/165/145mg/dL。

一階式和二階式各有優缺點。二階式有比較多的介入性研究證明可減少新生兒的併發症,一階式診斷的病患數較多(因為相對條件寬鬆),有過度醫療化的嫌疑。但是最近HAPO的長期追蹤研究發現,以一階式診斷為妊娠糖尿病的孕婦在未來的血糖異常機會較高,他們的小孩也有較高的肥胖和脂肪過多的現象。因此目前對於妊娠糖尿病該使用一階式還是二階式做診斷,並沒有定論。

暨存糖尿病的孕前準備

在育齡年齡的暨存糖尿病女性病患(含第一型,第二型,單基因型等糖尿病患者),皆建議做完整的避孕措施,直到血糖控制良好,再來懷孕。建議至少醣化血色素要小於6.5%以下,才能減少先天異常,子癲前症,巨嬰以及相關併發症風險。

暨存糖尿病女性在包含內分泌科,母嬰醫學專科,營養師,糖尿病衛教師等綜合院所( multidisciplinary clinics)共同照護,可以改善照護的預後。

懷孕糖尿病的治療目標

懷孕糖尿病的治療目標不分暨存糖尿病或是妊娠糖尿病,都是一致的標準。懷孕時的血醣監控目標,首要目標以自我血糖監控為主,目標為空腹血糖<95mg/dL,飯後1小時<140mg/dL,飯後2小時<120mg/dL。

醣化血色素在懷孕中建議控制在6.0%以下,如果發生低血糖事件,可以上調到7.0%來避免低血糖事件。然而,懷孕中的醣化血色素會比真實血糖值還低估,而且醣化血色素無法評估飯後高血糖的嚴重程度,飯後高血糖的程度與巨嬰有相關。因此醣化血色素只能做為懷孕糖尿病的次要評估指標。

除了自我血糖監控和醣化血色素外,第一型糖尿病的孕婦可考慮使用連續血糖監控來達到比較好的血糖控制。

生活習慣調整

生活習慣的調整是懷孕糖尿病首先需要做的治療。絕大多數妊娠糖尿病的孕婦可以單靠生活習慣調整達到理想的血糖控制。目前並沒有研究針對懷孕糖尿病的飲食治療作嚴謹的治療評估。懷孕糖尿病與一般孕婦的飲食原則,在熱量攝取以及三大營養素部分,沒有太大差別。建議每日最少攝取175克碳水化合物,71克蛋白質以及28克的纖維。

藥物治療

在藥物部分,Metformin和Glyburide雖然可以在孕婦使用,但是在胎兒都會驗到藥物濃度,而且在某些研究中,Metformin和Glyburide對於新生兒和胎兒的預後並不一定比胰島素好。因此,懷孕中如果需要藥物治療,以胰島素作為優先考量。

然而,懷孕糖尿病的胰島素治療方案,並沒有最佳的治療方案(Regimen),仍然要看病患的高血醣狀況做調整。

暨存糖尿病孕婦在第一孕期的後半(12週)開始,應考慮使用低劑量,60~150mg/day的Aspirin。

血壓治療

懷孕時的血壓,控制在收縮壓120到160mmHg,舒張壓80到105mmHg之間。避免使用ACEi,ARB,Statin類藥物。可使用Methyldopa,Nifedipine,Labetalol,Diltiazem,Clonidine,和Prazosin。避免使用Atenolol。長期利尿劑的使用也應該避開。

產後追蹤

妊娠糖尿病的孕婦在產後4到12週應該做標準的75克葡萄糖水測試,如果結果正常(空腹100mg/dL以下,飯後兩小時140mg/dL以下),應該每1到3年追蹤血糖狀況(產後超過三個月可用空腹血糖,75克糖水測試或是醣化血色素)。

除了血糖追蹤外,也應該鼓勵哺乳,健康生活習慣以及體重控制等。

參考資料

1. Standards of Medical Care in Diabetes-2019