2019年美國糖尿病照護指引藥物治療篇

這篇文章以美國糖尿病學會於本月剛發布的「2019年版標準化糖尿病醫療照護」(Standards of Medical care in diabetes, 2019)當中的第九章「藥物治療達到血糖目標」為基礎,挑選重點部分做討論。

2019年版本的藥物治療,與2018年版本相比,有大幅的改變,今年的改變是奠基在2018年10月美國糖尿病學會與歐洲糖尿病學會的共同聲明的基礎之上:在口服血糖藥部分,強調因為不同的疾病狀態以及需求,選擇不同藥物,特別是在有動脈硬化心血管疾病,慢性腎病變患者,優先考慮使用GLP1類似物和SGLT2抑制劑;在注射劑型部分,除了高血糖危症或是疑似第一型糖尿病狀況外,優先建議使用GL1類似物,如果無法達到目標,才改用基礎胰島素。而注射預混型胰島素的建議順位也被往後移動。

但是可惜的是,Albiglutide和Dapagliflozin這兩顆血糖藥的心血管預後報告發表時間接近於這次指引的發布,指引並未列入這兩個藥物的心血管報告來做為用藥的考量。

第一型糖尿病

第一型糖尿病患者,胰島素是必要的治療。一整天的注射劑量多半介於0.4U/公斤到1.0U/公斤之間,其中一半劑量使用在隨餐胰島素,另一半使用在基礎胰島素的劑量,並根據病人的不同狀態(碳水化合物攝取量,生病與否,懷孕等)做調整。在一些研究指出,使用胰島素幫浦相較於多段胰島素注射可以有較好的血糖控制以及減少嚴重低血糖事件,但是使用何種胰島素治療,仍須依個別狀況建議。在特殊狀況下,搭配連續血糖監控可以達到較佳的血糖控制。

在非胰島素部分,Pramlintide這個人類Beta-cell 肽類澱粉素(peptide amaylin)類似物可以使用在第一型糖尿病患者上來達到較佳的體重控制以及減重。Metformin,GLP1類似物Liraglutide,SGLT2抑制劑都有研究發現可以促進較佳的血糖控制,但是並未被食藥署核准使用在第一型糖尿病患者。

第二型糖尿病

在初始治療糖尿病時的醣化血色素如果高於目標1.5%以上,建議先從兩種藥物開始治療(譬如設定醣化血色素小於等於7.0%,而初始治療時醣化血色素為8.5%以上);如果醣化血色素大於10%以上,或是血糖值大於等於300mg/dL,或是有異化現象(Catabolism,譬如體重減少,高三酸甘油脂,高酮酸血症)或是高血糖症狀,應優先導入胰島素治療,直到糖中毒改善後,再考慮減少用藥;不管使用何種治療,每3到6個月要做一次評估,根據病患因素調整用藥;而血糖用藥都必須根據個人狀況做個別化的處理,

第一線用藥

除非有不能使用Metformin的禁忌症,否則應該使用Metformin,並且長期使用到無法使用的狀態為止。Metformin最常見的副作用為腸胃道副作用,包括腹脹,腹部不適,腹瀉等。在嚴重腎功能不良(eGFR<30mL/min/1.73m^2)應避免使用,同時要注意維他命B12缺乏的問題。

第二線用藥

美國糖尿病學會將六類血糖藥列為Metformin治療無效後的主要二線用藥,包括了GLP1類似物,SGLT2抑制劑,TZD,DPP4抑制劑,SU,以及胰島素。其他類的血糖藥,譬如抑制澱粉吸收的alpha-glucosidase inhibitor(譬如acarbose, miglitol),刺激胰島素分泌的Meglitinides(譬如Nateglinide, Repaglinide)等藥物,因為效果等各種原因,不被列在這六個主要二線用藥。

在二線用藥的考量上,2019年的治療指引,延續2018年美國糖尿病學會與歐洲糖尿病學會共同聲明的建議,依據動脈硬化心血管疾病(以下縮寫ASCVD),慢性腎病變,心衰竭,低血糖,體重,價格等等因素,給予不同的用藥建議。如下圖:

最先考慮的是ASCVD或是心衰竭或是慢性腎病變,具有ASCVD的第二型糖尿病患者,二線用藥優先考慮SGLT2抑制劑(Empagliflozin > Canagliflozin,如果腎功能ok)以及GLP1類似物(Liraglutide > Semaglutide > Exenatide ER)。

如果有心衰竭或是慢性腎病變,則優先給予SGLT2抑制劑,除非腎功能不佳無法給予SGLT2抑制劑,則開立GLP1類似物。

在沒有ASCVD或是心衰竭或是慢性腎病變下,考慮低血糖風險,體重管理或是價格三方面因素。有低血糖風險的考量下,考慮使用DPP4抑制劑,GLP1類似物,SGLT2抑制劑,或是TZD類藥物。考慮到體重管理(減少體重或是避免體重增加),給予GLP1類似物加強減重,或是SGLT2抑制劑。在沒有低血糖風險,沒有體重增加問題等狀況下,才以價格做考量,給予SU類藥物或是TZD類藥物。

注射用藥

在使用兩種或是三種藥物,血糖無法達標後,要考慮注射治療。可參考下圖流程:

起始藥劑

開始注射治療時,如果醣化血色素大於等於10%或是比目標值大於2%以上,考慮給予合併兩種以上注射藥劑治療,譬如基礎胰島素搭配GLP1類似物,或是基礎胰島素搭配隨餐胰島素。

開始注射治療時,如果醣化血色素大於等於11%,有異化現象(體重減少,多尿,多喝水等),或是懷疑第一型糖尿病,建議以胰島素優先使用。

如果不是以上條件,在多數狀況下,在胰島素和GLP1類似物中,可優先考慮GLP1類似物。

調整藥劑

如果治療無法達到目標,再加上GLP1類似物,甚至可以考慮使用基礎胰島素與GLP1類似物合併的固定劑型藥物(譬如Degludec和Liraglutide合併的iDegLira,或是Glargine與Lixisenatide合併的iGlarLixi)。

如果是在基礎胰島素經過積極調整後,或是基礎胰島素到了每日每公斤0.7到1.0單位,或是空腹血糖達到目標後,仍然無法讓醣化血色素達標,需要增加隨餐胰島素劑量。

在增加隨餐胰島素時,可以在最大的一餐,或是飯後血糖最高的那一餐,給予一次隨餐胰島素。

如果在增加一次的隨餐胰島素仍然無法達標後,要考慮增加到兩餐或是三餐的隨餐胰島素,或是改成一天兩次到三次的預混型胰島素注射。

參考資料

1. Standards of Medical Care in Diabetes-2019

Close Menu