2019年連續血糖監控「目標範圍內時間」共識建議

一群專家所組成的先進糖尿病技術與治療會議(ATTD, Advance Technology & Treatment for Diabetes)發表了針對連續血糖監控(CGM)的共識報告(Consensus Report)。在這份報告中,針對連續血糖監控的判讀,建議以多少百分比的時間在目標範圍內(Time in range, TIR),多少百分比的時間在超過目標(Time above range, TAR),以及多少百分比時間在低於目標(Time below range, TBR),來做血糖控制的達標判斷。這份共識報告在今年美國糖尿病學會年會以及糖尿病重量級期刊Diabetes Care同步發表,這份共識報告獲得了美國糖尿病學會(ADA),美國內分泌學會(AACE),美國糖尿病衛教學會(AADE),歐洲糖尿病學會(EASD)等多國糖尿病組織認同。

在這份建議中,針對一般的第一型以及第二型糖尿病,血糖目標設定為70~180mg/dL,至少70%的時間在TIR。TBR部分,小於70mg/dL的時間最好低於4%時間,小於54mg/dL的嚴重低血糖時間最好低於1%。TAR部分,大於180mg/dL的時間最好小於25%,大於250mg/dL的嚴重高血糖時間小於5%。

% of reading
Time per day
Target range
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Time per day
Target range
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Time per day
Target range
T1DM/T2DM
>70%
>16hr 48min
70~180mg/dL
<4%
<1hr
<70mg/dL
<25%
<6hr
>180mg/dL
<1%
<15min
<54mg/dL
<5%
<1hr 12min
>250mg/dL

針對容易低血糖或是老年的第一型或是第二型糖尿病患者,目標要放更寬鬆。治療目標一樣設定為70~180mg/dL,但是至少50%時間在TIR。TBR部分,小於70mg/dL的時間最好小於1%。TAR部分,大於250mg/dL的時間最好小於10%。

% of reading
Time per day
Target range
% of reading
Time per day
Target range
% of reading
Time per day
Target range
Older/igh risk T1/T2DM
>50%
>12hr
70~180mg/dL
<1%
<15min
<70mg/dL
<10%
<2hr 24min
>250mg/dL

針對第一型糖尿病且懷孕的患者,治療目標必須更嚴格,限制在63~140mg/dL。其中至少70%時間在TIR內。TBR部分,小於63mg/dL的時間最好小於4%,小於54mg/dL的嚴重低血糖時間最好低於1%。TAR部分,高於140mg/dL的時間小於25%。

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Time per day
Target range
% of reading
Time per day
Target range
% of reading
Time per day
Target range
T1DM in pregnancy
>70%
>16hr 48min
63~140mg/dL
<4%
<1hr
<63mg/dL
<25%
<6hr
>140mg/dL
<1%
<15min
<54mg/dL

針對第二型糖尿病且懷孕的患者,或是妊娠糖尿病的孕婦,目前缺乏相關的研究來給予相關的目標範圍內的建議。

上述TIR/TBR/TAR的概念,可用以下取自原論文的圖一來清楚了解,綠色的區間代表TIR,紅色/深紅色區間代表TBR,黃色/橘色區間代表TAR。不同族群的建議目標都不一樣。

另外,目前也發現TIR的比例越高,醣化血色素越低。Beck的研究發現,每增加10%的TIR,醣化血色素下降0.5%。Vigersky和McMahon的研究則發現,每增加10%的TIR,醣化血色素下降約0.8%。相關的研究整理資料如下圖二:

不過,要注意的是,這份共識報告並不代表連續血糖監控只看TIR,事實上連續血糖監控還能看到飯前飯後血糖的變動量,變異係數(Coeffiient of variation, CV),標準差(Standard deviation, SD)等相關資料。如何判讀上述資料,目前還沒有共識,有待進一步資料確認。

台灣目前的連續血糖監控的器材相當稀少,目前最常見的為美敦力公司的連續血糖監控機種,包括了回溯型連續血糖監控iPro2,以及即將引進的即時型連續血糖監控Guardian Connect,以及混合型封閉迴路的胰島素幫浦640G機型。而國外熱門的亞培瞬感(Abott Freestyle Libre)或是Dexcom G5/G6機種,或是植入型連續血糖監控eversense/eversense XL,台灣通通都沒有(市場太小)

目前台灣健保有給付連續血糖監控,但是有嚴格的條件限制。在病患部分,必須是第一型糖尿病或是新生兒糖尿病或是接受胰臟切除導致糖尿病的患者,在發生血糖控制不良或是低血糖無感或是嚴重低血糖至急診/住院下,才能接受連續血糖監控。而提供連續血糖監控的醫療機構,必須是醫院以上層級(可能是健保署看不起基層診所的糖尿病照護能力吧),參與糖尿病共照網且受過相關連續血糖監控的訓練課程,而且一年最多兩次。下圖三為最新的2019年4月健保給付規範中關於連續血糖監控的給付條件:

此外,連續血糖監控並不是為了讓糖尿病病患不用量血糖而設計。他的目的是透過持續監控組織間液的葡萄糖濃度來監控血糖值變化。多數的連續血糖監控儀器仍然需要搭配血糖機的數值來校正。另外,連續血糖監控的準確度仍不如血糖機,因此在出現極端值時仍需要血糖機作協助。因此,使用連續血糖監控仍然需要同時搭配血糖機,但是可以減少血糖機的使用次數,以及測量到無感的高低血糖以及偵測到平常不容易測量血糖的時機(譬如睡眠時,開車等狀況下的血糖值)

參考資料

1. B. Tadej, et al. Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care 2019. Online
2.Medscape: New Statement on ‘Time in Range’ Targets for CGM Use in Diabetes.

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