2020美國糖尿病學會標準化醫療照護 懷孕期高血糖篇

這篇文章以美國糖尿病學會於本月剛發布的2020年版糖尿病標準化醫療照護當中關於懷孕時期糖尿病照護的內容為基礎做撰寫,主要來自於第二章「糖尿病的分類與診斷」,以及第十四章「懷孕時期的糖尿病管理」。今年的內容與過去兩年差異不多,最主要差別在強調暨存糖尿病患者在孕前的照護,包括多專科團隊的照護以及評估表格;懷孕時期使用連續血糖監控來控制血糖以及胰島素使用的重要性;以及產後胰島素劑量的調整等細節。

名詞定義

在本篇中,以中華民國糖尿病學會使用的暨存糖尿病有懷孕(Preexisting diabetes in pregnancy)來代表懷孕前已經有糖尿病(包括第一型,第二型,單基因等糖尿病),妊娠糖尿病(Gestational diabetes mellitus, GDM)是指懷孕前沒有糖尿病,懷孕第二期或第三期才診斷有高血糖狀況。懷孕糖尿病(Diabetes in pregnancy)包含暨存糖尿病以及妊娠糖尿病。

暨存糖尿病的孕前準備

在育齡年齡的暨存糖尿病女性病患(含第一型,第二型,單基因型等糖尿病患者),皆建議做完整的避孕措施,直到血糖控制良好,再來懷孕。建議至少醣化血色素要小於6.5%以下,才能減少先天異常,子癲前症,巨嬰以及相關併發症風險。

暨存糖尿病女性在包含內分泌科,母嬰醫學專科,營養師,糖尿病衛教師等綜合院所( multidisciplinary clinics)共同照護,可以改善照護的預後。

診斷時機

糖尿病高風險的孕婦,在未知是否有糖尿病的狀況下,在第一次產檢時,需要做標準的糖尿病篩選(空腹血糖大於等於126mg/dL或是醣化血色素大於等於6.5%或是75克葡萄糖水檢測2小時大於等於200mg/dL)。如果有達到糖尿病診斷的標準,則開始糖尿病治療。過去美國糖尿病學會認為如果這時候不符合糖尿病診斷條件但是符合妊娠糖尿病診斷條件,仍然不診斷為妊娠糖尿病,直到第二孕程才診斷妊娠糖尿病。但是今年的觀念有所調整,如果這時候不符合妊娠糖尿病診斷但是符合妊娠糖尿病診斷條件,可以診斷妊娠糖尿病。但是一階式的IADPSG診斷條件當初是以第二/第三孕程時的病患做介入,並不適合做為第一孕程診斷妊娠糖尿病的條件。然而,這時候該用甚麼診斷條件,美國糖尿病學會沒有給答案。

除了已經診斷為糖尿病或是妊娠糖尿病的孕婦不需要再做妊娠糖尿病篩選外,所有孕婦在懷孕24到28週,需要做妊娠糖尿病的檢測。

診斷條件

可分一階式(One-Step)以及二階式(Two-Step)兩種檢測方法。

一階式的檢測又可稱之為IADPSG診斷條件,做法是空腹八小時以上,喝75克葡萄糖水,在空腹,一小時,兩小時分別各抽一次血,血糖值只要有一次超標(空腹,一小時,兩小時分別大於等於92/180/153mg/dL),即可診斷妊娠糖尿病。

二階式是做兩次檢測,第一次是非空腹時喝50克葡萄糖水,有超過標準再來進行第二次檢測,第二次檢測是喝100克葡萄糖水,抽空腹,一小時,兩小時,三小時血糖值;四次血糖值有兩次超標,才診斷為妊娠糖尿病。第一次的非空腹檢測,判斷標準有130/135/140mg/dL,越高的標準,敏感度越低而專一度越高。第二次的100克檢測,有Carpenter-Coutan和NDDG兩種標準,前者為空腹/一小時/兩小時/三小時分別為95/180/155/140mg/dL,後者為105/90/165/145mg/dL。

一階式和二階式各有優缺點。二階式的使用時間很久,有比較多的介入性研究證明可減少新生兒的併發症,一階式診斷的病患數較多(因為相對條件寬鬆),有過度醫療化的嫌疑。但是最近HAPO的長期追蹤研究發現,以一階式診斷為妊娠糖尿病的孕婦在未來的血糖異常機會較高,他們的小孩也有較高的肥胖和脂肪過多的現象。目前的趨勢越來越傾向一階式做法,但是還需要更多的研究來確認。

懷孕糖尿病的治療目標

懷孕糖尿病的治療目標不分暨存糖尿病或是妊娠糖尿病,都是一致的標準。懷孕時的血醣監控目標,首要目標以自我血糖監控為主,目標為空腹血糖<95mg/dL,飯後1小時<140mg/dL,飯後2小時<120mg/dL。懷孕期的血糖呈現很特殊的變化,相較於懷孕前的血糖,空腹血糖會下降,而飯後血糖會上升。因此空腹的血糖目標較正常成年人低。
醣化血色素在懷孕初期建議小於6.0%至6.5%以下,懷孕中期之後建議控制在6.0%以下,如果發生低血糖事件,可以上調到7.0%來避免低血糖事件。然而,懷孕中的醣化血色素因為孕婦的缺鐵狀態或是缺鐵性貧血,會比真實血糖值還低估,而且醣化血色素無法評估飯後高血糖的嚴重程度,飯後高血糖的程度與巨嬰有相關。因此醣化血色素只能做為懷孕糖尿病的次要評估指標,次於自我血糖監控。

在第一型糖尿病的孕婦,根據CONCEPTT研究,使用連續血糖監控可以帶來略好的醣化血色素而且不會引起低血糖風險增加,同時降低新生兒不良預後。但是這次指引特別指出,連續血糖監控不能取代自我血糖監控作為高血糖孕婦的監控工具。

在醣化白蛋白部分,美國糖尿病學會並沒有提到醣化白蛋白作為懷孕期的監控工具。但是在中華民國糖尿病學會的2018年糖尿病臨床照護指引以及2018年妊娠期糖尿病照護手冊,都提到以醣化白蛋白小於15.8%或是更低做為監控指標。

生活習慣調整

生活習慣的調整是懷孕糖尿病首先需要做的治療。絕大多數妊娠糖尿病的孕婦可以單靠生活習慣調整達到理想的血糖控制。目前並沒有研究針對懷孕糖尿病的飲食治療作嚴謹的治療評估。懷孕糖尿病與一般孕婦的飲食原則,在熱量攝取以及三大營養素部分,沒有太大差別。建議每日最少攝取175克碳水化合物,71克蛋白質以及28克的纖維。

藥物治療

在藥物部分,Metformin和Glyburide雖然可以在孕婦使用,但是這兩種口服藥都會穿越過胎盤。在某些研究中,Metformin和Glyburide對於新生兒或是小孩日後的預後並不一定比胰島素好。因此,懷孕中如果需要藥物治療,以胰島素作為優先考量。

然而,懷孕糖尿病的胰島素治療方案,並沒有最佳的治療方案(Regimen),仍然要看病患的高血醣狀況做調整。第一型糖尿病患者在第一孕程時,胰島素需求會明顯降低而容易產生低血糖。在孕期16週後胰島素阻抗性增加,會導致胰島素需求增加而減少了低血糖頻率。

暨存糖尿病孕婦在第一孕期的後半(12週)開始,應考慮使用低劑量,60~150mg/day的Aspirin來避免子癲前症。

血壓治療

懷孕時的血壓,控制在135/85mmHg以下,但是不要治療到低於120/80mmHg。避免使用ACEi,ARB,Statin類藥物。可使用Methyldopa,Nifedipine,Labetalol,Diltiazem,Clonidine,和Prazosin。避免使用Atenolol。長期利尿劑的使用也應該避開。

產後照護

妊娠糖尿病的孕婦在產後4到12週應該做標準的75克葡萄糖水測試,如果結果正常(空腹100mg/dL以下,飯後兩小時140mg/dL以下),應該每1到3年追蹤血糖狀況(產後超過三個月可用空腹血糖,75克糖水測試或是醣化血色素)。

使用胰島素的孕婦,在產後胰島素需求會大幅減少,如果是第一型或是第二型糖尿病患者,需要注意快速減少胰島素劑量以避免低血糖。

除了血糖追蹤外,也應該鼓勵哺乳,健康生活習慣以及體重控制等。

如果有計畫再懷孕,兩次懷孕中的體重變化或是體重增加,會影響下一次懷孕的妊娠糖尿病控制,因此要盡量做好體重控制,來降低後續的風險。

參考資料

1. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes—2020

過去相關文章

1. 2019年美國糖尿病照護指引孕婦照護篇
2. 2018年美國婦產科學會的妊娠糖尿病照護建議
3. 2018年美國糖尿病者治療指引 孕婦照護篇

錯誤修正:在第一版中將二階式的診斷條件中,NDDG的一小時<190誤植為<90,感謝Wai Lun Lam網友指正,之後再細讀原文,發現在2020版中,雖然有建議可使用NDDG標準,但是不再寫出診斷值,只有寫出Carpenter-Coustan的診斷值。因此修改後拿掉NDDG的診斷條件。