2020美國糖尿病學會標準化醫療照護 科技篇

這篇文章以美國糖尿病學會於本月剛發布的「2020年版標糖尿病標準醫療照護」(Standards of Medical care in diabetes, 2020)當中的第七章「糖尿病技術」(Diabetes Technology)為基礎,根據台灣的狀況調整內容。在這幾年糖尿病的照護技術進步快速,不管在測量/監測血糖的部分,或是胰島素注射部分,都有明顯的進展。美國糖尿病學會去年將科技章節獨立出來,今年的版本則大幅改寫,分成自我血糖監控,連續血糖監控和胰島素遞送三部分,並且強調個別化的使用,沒有「一個適用全部」(one-size-fits-all)的方法。這部分仍然是由醫療團隊與病患,依據個人疾病狀態,花費,保險給付等,去決定使用何種技術。

自我血糖監控

自我血糖監控是指病患自行使用血糖機測量血糖的專有名詞。自我血糖監控在使用積極胰島素治療的糖尿病患者,能有顯著的幫忙:而且測量血糖的時間,更要特別注意在容易發生低血糖的時機要做飯前或是點心前,或是睡前,或是運動前,或是發生低血糖時會產生嚴重不良影響,譬如開車前等時間。

當醫療團隊開立自我血糖監控處置給患者做為治療處方時,也要確認病患使用這些技術的技巧有無問題,以及是否有能力使用測得的血糖值來調整治療計畫。

對於單純使用口服藥的糖尿病患者,使用自我血糖監控的效果不是很明確,有些研究看不到自我血糖監控的降糖好處。但是對於調整飲食,運動,藥物等狀況下,使用自我血糖監控也許是有幫忙的。

醫療團隊應該注意可能會影響到血糖機準確度的干擾因素,包括藥物,氧氣濃度(高壓氧或是加護病房缺氧環境),溫度,高劑量維他命C等對於血糖數值準確度的干擾。使用葡萄糖氧化酶為原理的血糖機,容易受到血氧濃度影響,動脈血或是高壓氧狀態可能造成血糖值較實際值偏低,而靜脈血或是高海拔可能造成較實際值過高的測量值。

注意血糖機本身是否合乎食藥署規範,試紙有無過期等狀況。血糖機的認證標準,在美國有美國食藥署標準以及國際標準ISO 15197:2013。台灣的血糖機只需要符合ISO 15197:2013標準。ISO 15197:2013的標準為,在大於等於100mg/dL的血糖值,與實驗室數值相比需要,95%的數值在正負15%以內;小於100mg/dL的血糖值,與實驗室數值相比需要,95%的數值在正負15mg/dL以內;而99%的數值都必須落在非極端錯誤的A或是B區以內。

連續血糖監控

組織間液的葡萄糖濃度與血糖呈現正相關。連續血糖監控的原理,是透過不斷的測量組織間液葡萄糖濃度,利用公式來推算真正血糖數值。

連續血糖監控可分成幾種形式:因為組織間液濃度與血糖值雖然可以用公式推算,但是也會有誤差。因此有區分不需要校正(工廠已校正)與需要校正的形式;而連續血糖監控的數值呈現,有分成盲式(Blinded)與非盲式(Unblinded),盲式是指安裝連續血糖監控期間病患端無法讀取到數值,需要等拆掉後輸入電腦後才得知裝機時間的血糖值,這又稱為專業型(Professional),而非盲式則是病患可以在裝機時間取得血糖值。非盲式又可分為即時型和間歇掃描型,即時型的連續血糖監控會將測得的血糖值主動推播到病患手上的裝置,而間歇掃描型則是病患拿著特定裝置掃描連續血糖監控裝置後,才會接受到血糖值。

在第一型糖尿病或式第一型糖尿病患有懷孕狀況,使用即時連續血糖監控可以達到較好的血糖控制以及減少低血糖發生。在適當的第二型糖尿病患者,使用即時或是間歇掃描連續血糖監控能改善第二型糖尿病患者的血糖控制以及低血糖發生。在第一型糖尿病的兒童和青少年,不管是用多段胰島素注射或是胰島素幫浦,都建議使用連續血糖監控來達到較好的血糖控制。

對於第一型或是第二型糖尿病,使用盲式連續血糖監控搭配糖尿病自我管理以及藥物調整,可以發現和校正患者的高血糖以及低血糖。

以下表格整理了目前新聞曾特別報導或是台灣市面常見的連續血糖監控機型:

Freestyle Libre
亞培瞬感
Medtronic iPro2
Medtronic Guardian Connect
Dexcom G6
Eversense
校正與否
不需要校正(工廠校正)
每日2次校正
每日2次校正
可校正可不用校正
每日2次校正
盲式/即時/間歇掃描
間歇掃描
盲式(專業型)
即時
即時
即時
一次安裝可用時間
10~14天
7天
7天
7天
90~180天
台灣是否上市
尚未(有傳言將上市)
已上市
已上市
未聽聞有上市計畫
未聽聞有上市計畫

胰島素遞送

最常見的胰島素注射方式為使用胰島素空針(Syringe)和胰島素筆形注射器(pen)兩種方式,以及比較少見的胰島素幫浦。使用胰島素空針和胰島素筆形注射器的方式很相似,但是胰島素空針是用空針抽取胰島素瓶的胰島素後再注射,而筆型注射器則是將胰島素裝在筆狀的注射器,裝上針頭後即可注射。

胰島素空針

使用胰島素空針價格相當便宜,而且有一次可注射0.5到2單位的不同注射器。但是要注意的是,胰島素空針多半是以1cc含有100單位(U-100)設計,但是過去有U-40,U-80胰島素,現在也有更加濃縮的U-200/U-300/U-500等胰島素,使用不符合設計的空針去抽取胰島素,會導致劑量錯誤而有高血糖或是低血糖的風險。

胰島素筆型注射器

胰島素筆型注射器分成將可重複使用的筆型注射器搭配拋棄的胰島素盒(cartridge)或是已經填充好胰島素的拋棄式胰島素筆型注射器。前者在台灣包括NovoPen 4/Novo Pen 5以及NovoPen echo等,但是現在已經很少見。現在台灣的主流多半是拋棄式胰島素筆型注射器。

部分的可重複使用筆型注射器,有紀錄胰島素劑量的功能,協助患者紀錄血糖值。除此之外,目前有相關的計算器,透過記錄筆型注射器的胰島素紀錄,飲食紀錄,連續血糖監控等數值,可以協助病患推算在當下血糖以及飲食狀況下需要多少劑量的胰島素。

其他胰島素遞送裝置

另外,還有一種類似貼片的胰島素遞送裝置,在填入速效型胰島素後,裝在皮膚上,以類似貼片的方式不斷注射胰島素,可以做為基礎胰島素使用。

胰島素幫浦

胰島素幫浦透過植入皮下的細針,不斷給予速效型胰島素,病患可透過機器調整長時間灌流的劑量,或是給予瞬間高量胰島素,來達到良好的血糖控制。在第一型糖尿病患者,胰島素幫浦可以協助達到更好的血糖控制和避免低血糖發生。

連續血糖監控加上胰島素幫浦

將連續血糖監控的數值輸出到電腦,然後電腦連結胰島素幫浦後,就可以自動化的控制胰島素幫浦流速。感應加強型幫浦(Sensor-Augmented Pumps),是指當連續血糖監控偵測到低血糖或是預測即將低血糖時,控制裝置直接關閉或是減少胰島素幫浦的流速,來避免低血糖事件發生。自動胰島素遞送系統(Automated insulin delivery system)則是在感應加強型幫浦的基礎上,多了偵測到高血糖或是預測即將高血糖時,控制裝置增加胰島素幫浦流速來達到避免高血糖的事件。但是目前自動胰島素遞送系統還不夠成熟,只能針對空腹時的高低血糖做劑量調整,對於飯後高血糖的部分還不夠好。有些分類方式,將連續血糖監控和胰島素幫浦的結合,完全由人工手動操作稱之為開放迴路(open-loop),完全由電腦操作稱之為封閉迴路(close-loop),而自動胰島素遞送系統這種有些時候需要人工介入,稱為混合迴路(hybrid close-loop)。

目前在台灣的連續血糖監控加上胰島素的組合,有美敦力公司的640G系統,他是屬於感應加強型幫浦,不過價格不便宜,使用的人並不多。

參考資料

1. Diabetes Technology: Standards of Medical Care in Diabetes—2020

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