2021美國糖尿病學會標準照護-懷孕期高血糖篇-解讀

這篇文章以美國糖尿病學會於本月剛發布的「2021年版標準化糖尿病醫療照護」(Standards of Medical care in diabetes – 2021)當中關於懷孕時期糖尿病照護的內容為基礎做撰寫,主要來自於第二章「糖尿病的分類與診斷」,以及第十四張「懷孕時期的糖尿病管理」。在診斷的部分,今年完全延續去年的內容,在治療的部分,新增了胰島素在懷孕期變化的生理機制,暨存糖尿病在自我血糖監控的血糖值目標下限,連續血糖監控在第一型糖尿病孕婦的目標範圍內時間,混合型閉鎖迴路系統(連續血糖監控+胰島素幫浦+機器控制的總和)在懷孕的資料,子癲前症與aspirin的建議,以及血壓在孕婦的目標值下限等。這篇文章以解讀為主,除了主要的內容章節外,也會加入台灣的相關建議,以及筆者在做臨床照護時的經驗分享。

2021美國糖尿病學會標準照護-懷孕期高血糖篇-解讀

重點整理

自我血糖監控目標

在第一型和第二型糖尿病,建議空腹介於70-95mg/dL,飯後一小時110~140mg/dL,飯後二小時100-120mg/dL
在妊娠糖尿病,建議空腹小於95mg/dL,飯後一小時小於140mg/dL,飯後二小時小於120mg/dL

醣化血色素目標

懷孕期的醣化血色素不適合作為血糖監控的主要指標,可作為次要追蹤指標,建議在6.0%以下

連續血糖監控目標

在第一型糖尿病孕婦,建議目標範圍(TIR)為63-140mg/dL,目標為>70%,TBR<63mg/dL為<4%,TBR<54mg/dL為<1%,TAR>140mg/dL為<25%。但是第二型糖尿病孕婦和妊娠糖尿病孕婦沒有建議。

治療順序

生活習慣介入是最重要治療方式,無法達標時,優先建議胰島素治療,再考慮Metformin或是Glyburide

血壓目標

有慢性高血壓的高血糖孕婦,建議目標在110-135/85mmHg

Aspirin

第一型或是第二型糖尿病孕婦在12到16週開始開立每日100-150mg的aspirin。

名詞定義

在本篇中,以暨存糖尿病有懷孕(Preexisting diabetes in pregnancy)來代表懷孕前已經有糖尿病(包括第一型,第二型,單基因等糖尿病),妊娠糖尿病(Gestational diabetes mellitus, GDM)是指懷孕前沒有糖尿病,懷孕第二期或第三期才診斷有高血糖狀況。懷孕糖尿病(Diabetes in pregnancy)包含暨存糖尿病以及妊娠糖尿病。

暨存糖尿病的孕前準備

在育齡年齡的暨存糖尿病女性病患(含第一型,第二型,單基因型等糖尿病患者),皆建議做完整的避孕措施,直到血糖控制良好,再來懷孕。建議至少醣化血色素要小於6.5%以下,才能減少先天異常,子癲前症,巨嬰以及相關併發症風險。

診斷時機

糖尿病高風險的孕婦,在未知是否有糖尿病的狀況下,在第一次產檢時,需要做標準的糖尿病篩選(空腹血糖大於等於126mg/dL或是醣化血色素大於等於6.5%或是75克葡萄糖水檢測2小時大於等於200mg/dL)。如果有達到糖尿病診斷的標準,則開始糖尿病治療。過去美國糖尿病學會認為如果這時候不符合糖尿病診斷條件但是符合妊娠糖尿病診斷條件,仍然不診斷為妊娠糖尿病,直到第二孕程才診斷妊娠糖尿病。但是今年的觀念有所調整,如果這時候不符合妊娠糖尿病診斷但是符合妊娠糖尿病診斷條件,可以診斷妊娠糖尿病。但是一階式的IADPSG診斷條件當初是以第二/第三孕程時的病患做介入,並不適合做為第一孕程診斷妊娠糖尿病的條件。然而,這時候該用甚麼診斷條件,美國糖尿病學會沒有給答案。

除了已經診斷為糖尿病或是妊娠糖尿病的孕婦不需要再做妊娠糖尿病篩選外,所有孕婦在懷孕24到28週,需要做妊娠糖尿病的檢測。

診斷條件

可分一階式(One-Step)以及二階式(Two-Step)兩種檢測方法。

一階式的檢測又可稱之為IADPSG診斷條件,做法是空腹八小時以上,喝75克葡萄糖水,在空腹,一小時,兩小時分別各抽一次血,血糖值只要有一次超標(空腹,一小時,兩小時分別大於等於92/180/153mg/dL),即可診斷妊娠糖尿病。

二階式是做兩次檢測,第一次是非空腹時喝50克葡萄糖水,有超過標準再來進行第二次檢測,第二次檢測是喝100克葡萄糖水,抽空腹,一小時,兩小時,三小時血糖值;四次血糖值有兩次超標,才診斷為妊娠糖尿病。第一次的非空腹檢測,判斷標準有130/135/140mg/dL,越高的標準,敏感度越低而專一度越高。第二次的100克檢測,以Carpenter-Coutan標準為空腹/一小時/兩小時/三小時分別為95/180/155/140mg/dL。

一階式和二階式各有優缺點。二階式的使用時間很久,有比較多的介入性研究證明可減少新生兒的併發症,一階式診斷的病患數較多(因為相對條件寬鬆),有過度醫療化的嫌疑。但是最近HAPO的長期追蹤研究發現,以一階式診斷為妊娠糖尿病的孕婦在未來的血糖異常機會較高,他們的小孩也有較高的肥胖和脂肪過多的現象。目前的趨勢越來越傾向一階式做法,但是還需要更多的研究來確認。

暨存糖尿病女性在包含內分泌科,母嬰醫學專科,營養師,糖尿病衛教師等綜合院所( multidisciplinary clinics)共同照護,可以改善照護的預後。

懷孕期的胰島素需求變化

今年新增的內容。以第一型糖尿病病患的資料來看,懷孕第一孕程的血糖會下降。在孕齡16週開始因為胎盤賀爾蒙影響,胰島素阻抗性增加,導致胰島素劑量以每週增加5%的方式持續上升到孕齡36週,胰島素劑量會上升至懷孕前的一倍劑量。在產後,胰島素的劑量會快速下降。

懷孕糖尿病的治療目標

最主要的血糖監控目標為自我血糖監控,暨存糖尿病在孕期,今年修改為目標為空腹70-95mg/dL,飯後一小時110-140mg/dL,飯後二小時100-120mg/dL,而妊娠糖尿病的目標則為空腹小於95mg/dL,飯後一小時<140mg/dL,飯後二小時<120mg/dL。
筆者註記:目前在飯後的監控來說,並沒有強調要以一小時或是二小時為目標。在這幾年歐美進行的大型研究,多半以二小時為主,但是在過去連續血糖監控的研究來看,孕婦的飯後血糖最高點大約在45到70分鐘,因此筆者個人傾向以一小時作為監控目標。

醣化血色素在懷孕初期建議小於6.0%至6.5%以下,懷孕中期之後建議控制在6.0%以下,如果發生低血糖事件,可以上調到7.0%來避免低血糖事件。然而,懷孕中的醣化血色素因為孕婦的缺鐵狀態或是缺鐵性貧血,會比真實血糖值還低估,而且醣化血色素無法評估飯後高血糖的嚴重程度,飯後高血糖的程度與巨嬰有相關。因此醣化血色素只能做為懷孕糖尿病的次要評估指標,次於自我血糖監控。

在第一型糖尿病的孕婦,根據CONCEPTT研究,使用連續血糖監控可以帶來略好的醣化血色素而且不會引起低血糖風險增加,同時降低新生兒不良預後。第一型糖尿病孕婦,建議目標範圍(TIR)為63-140mg/dL,目標為>70%,TBR<63mg/dL為<4%,TBR<54mg/dL為<1%,TAR>140mg/dL為<25%。但是第二型糖尿病孕婦和妊娠糖尿病孕婦沒有建議。

在醣化白蛋白部分,美國糖尿病學會並沒有提到醣化白蛋白作為懷孕期的監控工具。但是在中華民國糖尿病學會的2018年糖尿病臨床照護指引以及2018年妊娠期糖尿病照護手冊,都提到以醣化白蛋白小於15.8%或是更低的14.7%做為監控指標。

生活習慣調整

生活習慣的調整是懷孕糖尿病首先需要做的治療。絕大多數妊娠糖尿病的孕婦可以單靠生活習慣調整達到理想的血糖控制。目前並沒有研究針對懷孕糖尿病的飲食治療作嚴謹的治療評估。懷孕糖尿病與一般孕婦的飲食原則,在熱量攝取以及三大營養素部分,沒有太大差別。建議每日最少攝取175克碳水化合物,71克蛋白質以及28克的纖維。

藥物治療

在藥物部分,Metformin和Glyburide雖然可以在孕婦使用,但是這兩種口服藥都會穿越過胎盤。在某些研究中,Metformin和Glyburide對於新生兒或是小孩日後的預後並不一定比胰島素好。因此,懷孕中如果需要藥物治療,以胰島素作為優先考量。多段注射或是胰島素幫浦都可以做治療的考量。

然而,懷孕糖尿病的胰島素治療方案,並沒有最佳的治療方案(Regimen),仍然要看病患的高血醣狀況做調整。第一型糖尿病患者在第一孕程時,胰島素需求會明顯降低而容易產生低血糖。在孕期16週後胰島素阻抗性增加,會導致胰島素需求增加而減少了低血糖頻率。

暨存糖尿病孕婦在第一孕期的12到16週開始,應考慮使用低劑量100~150mg/day的Aspirin來避免子癲前症。

血壓治療

懷孕時的血壓,控制在110-135/85mmHg以下。避免使用ACEi,ARB,Statin類藥物。可使用Methyldopa,Nifedipine,Labetalol,Diltiazem,Clonidine,和Prazosin。避免使用Atenolol。長期利尿劑的使用也應該避開。

產後照護

妊娠糖尿病的孕婦在產後4到12週應該做標準的75克葡萄糖水測試,如果結果正常(空腹100mg/dL以下,飯後兩小時140mg/dL以下),應該每1到3年追蹤血糖狀況(產後超過三個月可用空腹血糖,75克糖水測試或是醣化血色素)。進入糖尿病前期或是妊娠糖尿病病史的孕婦,可用積極的生活習慣介入或是Metformin來避免轉變成第二型糖尿病。

使用胰島素的孕婦,在產後胰島素需求會大幅減少,如果是第一型或是第二型糖尿病患者,需要注意快速減少胰島素劑量以避免低血糖。

除了血糖追蹤外,也應該鼓勵哺乳,健康生活習慣以及體重控制等。

如果有計畫再懷孕,兩次懷孕中的體重變化或是體重增加,會影響下一次懷孕的妊娠糖尿病控制,因此要盡量做好體重控制,來降低後續的風險。

參考資料

  1. Standards of Medical Care in Diabetes-2021

過去相關文章

  1. 2020美國糖尿病學會標準化醫療照護 懷孕期高血糖篇
  2. 2019年美國糖尿病照護指引孕婦照護篇
  3. 2018年美國婦產科學會的妊娠糖尿病照護建議
  4. 2018年美國糖尿病者治療指引 孕婦照護篇