多段胰島素注射改新型血糖藥搭配基礎胰島素效果更好

胰島素治療被視為第二型糖尿病治療的後線療法。在困難治療的案例,會使用一天多次的胰島素(Multiple dailly injection, MDI)注射來治療。然而,4月底於Diabetes Care線上發表的一篇比較論文指出,與強化的基礎-隨餐胰島素注射策略相比,使用基礎胰島素搭配GLP1受體促效劑或是基礎胰島素搭配SGLT2抑制劑,在6個月時間可以達到相似的血糖達標,但是可以使用較少的胰島素劑量,體重減少,以及較少的低血糖事件。

多段胰島素注射改新型血糖藥搭配基礎胰島素效果更好

研究設計

這個研究挑選35歲以上的第二型糖尿病患者,在使用基礎-隨餐胰島素治療策略,一天四次注射的狀況下,糖化血色素仍然未達標的患者,隨機分派成以下三個策略:第一組是積極強化現有治療,第二組是使用固定組合的基礎胰島素加上GLP1受體促效劑(IDegLira(Xultophy)或是IGlarLixi(Soliqua)),第三組是使用基礎胰島素搭配SGLT2抑制劑(Canagliflozin, Dapagliflozin或是Empagliflozin)。

研究結果

總共有305名患者參加研究,三組完成率分別為100%,88%和91%。主要預後為6個月後的醣化血色素變化,三組在進入研究時平均醣化血色素為8.6,三組在6個月後分別下降0.6%,0.6%以及0.7%,醣化血色素<7.5%比例分別為34%,28%和27%。使用積極強化的基礎-隨餐胰島素治療組使用每日62單位胰島素,而使用固定組合注射針劑,基礎胰島素與GLP1受體促效劑者為每日27單位,基礎胰島素合併使用SGLT2抑制劑者為每日21單位。低血糖比例分別為17.8%,7.8%以及5.9%。體重變化分別為+0.3kg,-1.9公斤和-0.6kg。

討論

與使用積極強化的基礎-隨餐胰島素治療組相比,使用固定組合基礎胰島素與GLP1受體促效劑或是基礎胰島素合併SGLT2抑制劑,都能達到相似的控糖效果,但是後兩者使用的胰島素劑量較少,體重會減少,以及較少低血糖事件。

在傳統的第二型糖尿病治療中,如果使用Metformin加上SU類藥物治療未達標,就開始基礎胰島素治療。如果使用一日一次的基礎胰島素治療未達標,就會考慮加上多次隨餐的速效胰島素,達到基礎-隨餐胰島素的注射策略(Basal Bolus injection)。在這幾年新型藥物,GLP1受體促效劑和SGLT2抑制劑的治療效果超出大家原先預期之後,這兩大類藥物的使用順位被大幅往前拉,因此會使用到多段胰島素治療,多半已經是這兩類藥物治療無效的狀況。

但是反過來看,因為GLP1受體促效劑和SGLT2抑制劑是這十年才上市的新藥,如果是之前已經在接受多段胰島素治療,尚未接受過這兩類新藥的患者,是否可減少注射次數,達到更好的效果呢?這篇研究,正是解答這樣的疑慮。將一天四次的注射減少為一天一次(使用固定組合注射針劑,或是基礎胰島素加上SGLT2抑制劑),都可以達到在減少注射次數的同時,仍能有良好的血糖控制以及避免低血糖,甚至體重能更減少。

固定組合注射針劑中的IDegLira中的Liraglutide,在LEADER研究中發現可以減少動脈粥樣硬化性心血管疾病(以下縮寫ASCVD)風險,減少蛋白尿風險。而SGLT2抑制劑的Canagliflozin,Dapagliflozin和Empagliflozin可以減少心衰竭風險以及腎病變惡化風險,部分藥物也有減少ASCVD風險。但是Lixisenatide並未觀察到有心血管或是腎病變改善的好處。因此從多段胰島素改成固定組合注射針劑或是基礎胰島素加上SGLT2抑制劑,並不單單能換來控糖達標的好處,選擇適當的藥物,也能帶來更多額外的好處。

目前台灣的基礎胰島素與GLP1受體促效劑固定組合注射針劑,有賽諾菲的IGlarLixi(Soliqua)但是沒有諾和諾德的IDegLira(Xultophy)。Soliqua的給付條件相對簡單,在今年4月23日公告的健保給付條件中,維持自2019年7月1日的限制:1.限用於第二型糖尿病成人病人,當患者已接受 lixisenatide 或基礎胰島素治療仍未達理想血糖控制時,與口服降血糖藥物併用。 2.本藥品不得與 DPP-4 抑制劑、SGLT-2 抑制劑併用。但是台灣沒有單方的Lixisenatide,所以等同是只要基礎胰島素無法控制達標,即可考慮使用Soliqua。

而SGLT2抑制劑的健保給付條件延續從2016年5月1日開始的限制:「TZD 製劑、DPP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑、以及含該3類成分之複方製劑,限用於已接受過最大耐受劑量的 metformin 仍無法理想控制血糖之第二型糖尿病病人,且 SGLT-2抑制劑與 DPP-4抑制劑及其複方製劑 宜二種擇一種使用。」。而會使用多段胰島素治療的第二型糖尿病患者,多半已接受過最大耐受劑量的metformin治療,相當容易符合健保給付條件。

因此,以目前的健保給付規範來說,使用多段胰島素治療仍未達標患者,可以容易轉換到使用固定組合注射針劑或是基礎胰島素搭配SGLT2抑制劑的組合。但是要注意的是Soliqua的Lixisenatide在嚴重腎功能不良患者以及末期腎病變患者沒有太多資料,Soliqua不建議使用在這類患者;以及SGLT2抑制劑不可使用在嚴重腎功能不佳以及末期腎病變患者。

結論

在使用多段胰島素治療未達標的第二型糖尿病患者,與積極強化的基礎-隨餐胰島素注射策略相比,使用基礎胰島素搭配GLP1受體促效劑或是基礎胰島素搭配SGLT2抑制劑,在6個月時間可以達到相似的血糖達標,但是可以使用較少的胰島素劑量,體重減少,以及較少的低血糖事件。

參考資料

1. Feasibility of Simplification From a Basal-Bolus Insulin Regimen to a Fixed-Ratio Formulation of Basal Insulin Plus a GLP-1RA or to Basal Insulin Plus an SGLT2 Inhibitor: BEYOND, a Randomized, Pragmatic Trial

2. Could Combos Replace Basal-Bolus Insulin in Type 2 Diabetes?

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妊娠糖尿病的診斷該用何種模式呢?頂級期刊的研究點出的觀點

目前妊娠糖尿病的診斷方式,是透過口服葡萄糖水檢測來確診。口服葡萄糖水檢測有二階式和一階式診斷方式。兩種診斷法各有其設計起源和優缺點,該使用哪種診斷方式,目前各大醫學會也各有不同建議。上週3月11日發表在新英格蘭醫學期刊的一篇研究指出,以一階式的診斷方式相較於二階式,會診斷較多的妊娠糖尿病孕婦,但是在新生兒出生的預後部分,包括巨嬰比例,周產期併發症,妊娠高血壓或是子癲前症,剖腹產等,兩種診斷方式沒有造成太大差異。
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減脂增肌同時達成?有可能嗎?新的單株抗體顯露曙光

過重肥胖的患者,往往伴隨三高等代謝疾病。在過去的減重指出,透過生活習慣,或是藥物等,達到減少體重的同時,減少的不只是脂肪,會連同肌肉一起減少。在促進健康的過程,減少脂肪與增加肌肉這兩件事,不容易同時達到。最近一篇發表在JAMA Network Open期刊,針對Activin第二型受體作用的單株抗體Bimagrumab,在第二型糖尿病過重或是肥胖的患者,使用48週時間,可以減少20%的體脂量,以及增加3.6%肌肉量,同時下降0.76%醣化血色素。

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Semaglutide的減重研究正式發表於頂級醫學期刊

諾和諾德公司在過去幾年完成了一系列以STEP(Semaglutide Treatment Effect in People with Obesity)命名,關於Semaglutide於非糖尿病的過重肥胖患者的減重研究。在1月初時我們介紹了STEP 3於肥胖協會的肥胖週發表的成果。而該公司在2月11日發行的頂級醫學期刊新英格蘭醫學期刊上,發表了經過同僚審核通過的STEP 1正式論文。這篇研究指出,針對過重肥胖沒有糖尿病的患者,使用一週一次最高量2.4mg的Semaglutide,在68週平均可以減少12.4%體重,86.4%實驗者減少5%體重,69.1%實驗者減少10%體重,50.5%實驗者減少15%,不到一成(7.0%)實驗者因為副作用而終止治療。

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預混型,雙成分等混合型胰島素介紹

第二型糖尿病的治療,在口服藥治療無法達到目標後,就需要考慮使用胰島素來達到控糖目的。胰島素的治療策略,需要一天一到兩次中效或是一天一次長效胰島素來降空腹血糖,以及一天多次,隨著餐點注射的速效或是短效胰島素來降飯後血糖。要完整覆蓋一整天的血糖波動,在治療上需要一天一次到兩次的中效或長效胰島素加上一天三次隨餐注射的速效短效胰島素,總共四到五針。

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第二型糖尿病腎病變患者使用Finerenone的腎臟與心血管保護好處

Finererone是第一個非類固醇類礦物皮質素受體拮抗劑(Nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist )。在去年10月線上發表於新英格蘭醫學期刊的研究顯示,針對第二型糖尿病腎病變患者,且合併使用RAS阻斷劑(ACEi, ARB)的治療基礎之上,加上最高忍受量的Finererone,平均追蹤2.6年,降低18%腎病變預後,降低14%心血管事件預後。而後續發表在Circulation期刊的研究顯示,不管病患是否有心血管疾病,使用Finererone在降低心血管事件的好處是相似(15% vs 14%)。
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第二型糖尿病孕婦使用Metformin合併胰島素治療效果

孕期高血糖,在無法使用生活習慣治療控制達標後,就需要開始藥物治療。因為胰島素不會穿越過胎盤而口服藥Metformin和Glyburide會,優先選擇胰島素治療。然而,第二型糖尿病孕婦本身胰島素阻抗性高,需要高劑量胰島素注射,會導致孕期體重增加更多。在2020年10月發表於Lancet Diabetes Endocrinoloy的MiTY(Metformin in women with TYpe 2 diabetes in pregnancy )研究指出,在第二型糖尿病孕婦使用Metformin加上胰島素,與單用胰島素相比,可以有較佳的血糖控制,孕期體重增加較少,剖腹產比例少,新生兒過重比例較少,且新生兒脂肪細胞較少。
第二型糖尿病孕婦使用Metformin合併胰島素治療效果

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Semaglutide是減重治療的新突破?

GLP1受體促效劑在臨床研究中發現有減重的效果,一天一次的Liraglutide更是以Saxenda的劑型在美國,歐盟,韓國,台灣等取得減重的適應症。一週一次的Semaglutide在針對第二型糖尿病患者的試驗中發現有減重效果,那麼,針對非糖尿病的過重,肥胖患者,是否有效呢?在2020年11月由肥胖協會(The Obesity Society)所舉辦的肥胖週(Obesity Week)上,諾和諾德公司發表了STEP3以semaglutide作為減重的成效,在進行積極生活習慣調整的基礎之上,每週注射2.4mg的semaglutide,在68週平均減少10.3%體重。
Semaglutide是減重治療的新突破?

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2021美國糖尿病學會標準照護-懷孕期高血糖篇-解讀

這篇文章以美國糖尿病學會於本月剛發布的「2021年版標準化糖尿病醫療照護」(Standards of Medical care in diabetes – 2021)當中關於懷孕時期糖尿病照護的內容為基礎做撰寫,主要來自於第二章「糖尿病的分類與診斷」,以及第十四張「懷孕時期的糖尿病管理」。在診斷的部分,今年完全延續去年的內容,在治療的部分,新增了胰島素在懷孕期變化的生理機制,暨存糖尿病在自我血糖監控的血糖值目標下限,連續血糖監控在第一型糖尿病孕婦的目標範圍內時間,混合型閉鎖迴路系統(連續血糖監控+胰島素幫浦+機器控制的總和)在懷孕的資料,子癲前症與aspirin的建議,以及血壓在孕婦的目標值下限等。這篇文章以解讀為主,除了主要的內容章節外,也會加入台灣的相關建議,以及筆者在做臨床照護時的經驗分享。

2021美國糖尿病學會標準照護-懷孕期高血糖篇-解讀

重點整理

自我血糖監控目標

在第一型和第二型糖尿病,建議空腹介於70-95mg/dL,飯後一小時110~140mg/dL,飯後二小時100-120mg/dL
在妊娠糖尿病,建議空腹小於95mg/dL,飯後一小時小於140mg/dL,飯後二小時小於120mg/dL

醣化血色素目標

懷孕期的醣化血色素不適合作為血糖監控的主要指標,可作為次要追蹤指標,建議在6.0%以下

連續血糖監控目標

在第一型糖尿病孕婦,建議目標範圍(TIR)為63-140mg/dL,目標為>70%,TBR<63mg/dL為<4%,TBR<54mg/dL為<1%,TAR>140mg/dL為<25%。但是第二型糖尿病孕婦和妊娠糖尿病孕婦沒有建議。

治療順序

生活習慣介入是最重要治療方式,無法達標時,優先建議胰島素治療,再考慮Metformin或是Glyburide

血壓目標

有慢性高血壓的高血糖孕婦,建議目標在110-135/85mmHg

Aspirin

第一型或是第二型糖尿病孕婦在12到16週開始開立每日100-150mg的aspirin。

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2021美國糖尿病學會標準化醫療照護-藥物治療篇-解讀

在12月9日,美國糖尿病學會(以下縮寫ADA)於Diabetes Care期刊上發佈2021年標準化糖尿病醫療照護(Standards of Medical Care in Diabetes-2021)(以下以2021年版指引簡稱這份標準化糖尿病醫療照護)。在藥物治療章節的部分,以2018年美國糖尿病學會與歐洲糖尿病學會所發佈的共識為基礎做修改。這篇解讀文章是針對2021年的藥物治療章節部分關於第二型糖尿病的段落做解讀,包括新增的重點,指引的特色,以及與健保規範比較。第一型糖尿病的藥物治療,以及國內比較不相關的部分,譬如amylin類用藥,濃縮胰島素,吸入型胰島素,胰島素價格過高等部分,在本文中省略不討論。
2021美國糖尿病學會標準化醫療照護-藥物治療篇

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