基層醫師使用遠距血糖管理的經驗分享

病患在醫療院所外的血糖值,對於糖尿病照護團隊有很大的幫助價值。照護團隊透過分析血糖值與生活習慣間的變動關係,調整用藥以及給予病患生活習慣上的建議。傳統的血糖紀錄,是由病患記錄在紙本上,在每次回診時再帶來醫療院所與照護團隊討論。隨著科技的進步,遠距血糖管理技術開始興起。隨著時代的演進,遠距血糖管理從早期的透過數據機與簡訊溝通,到現在變成病患端以智慧型手機,醫療院所端搭配網頁版血糖管理系統的方式。大型醫療院所,有足夠的資訊團隊能開發專屬的遠距系統。然而,基層的醫療院所,則多半是採用現成的商業軟體來進行。以我自己在基層院所來說,目前有看到三套的遠距血糖管理系統:慧康生技公司的智抗糖系統,華廣生技的Rightest Care,以及羅氏血糖機公司所出的遠距管理系統,恰好目前我所工作的幾間醫療院所,分別採用了前兩者的系統,而且羅氏的系統在市面上非常少見。在這邊分享智抗糖以及Rightest Care的使用經驗。

智抗糖

慧康公司是國內的科技新創公司,從2014年開始上線智抗糖遠距醫療軟體。在病患端是透過iOS/Android上的智抗糖app來記錄,傳輸血糖值;病患也可以透過內建的對話功能來與醫療團隊溝通。在醫療院所端,是透過智抗糖的網頁版介面來管理病患。

智抗糖本身的定位是作為一個專門記錄健康數值的平台,提供醫療端和病患端,甚至於第三方來使用。在這樣設計概念的前提下,病患端的智抗糖app能夠與多家血糖機以藍牙或是NFC或是傳輸線等方式傳輸血糖值,也能讓病患以手動方式記錄血糖值。早期的智抗糖只能記錄血糖值,在這幾年的發展下,智抗糖也能手動記錄體重,血壓等數值,甚至也能和部分具有無線傳輸功能的體重機或是血壓機同步。像我自己在家裡使用歐姆龍的HEM-7280T藍牙血壓機,每次測量後的血壓值就透過藍牙同步紀錄在智抗糖中。

而作為健康數值紀錄的平台,病患端的智抗糖app可以和其他健康紀錄平台做橫向資料連結,在iOS部分可以與fitbit或是iOS內建的健康app做資料交換,而iOS內建的健康app又可以與Apple Watch的運動或是紀錄其他健康類別app的運動紀錄做資料的交流,在Android部分可以和Google fit以及fitbit做資料交換。以我自己的幾個尋求減重諮詢的病患治療經驗,病患如果使用iPhone系列,請病患設定好健康app與智抗糖app的資料交流權限之後,病患每天的走路/運動狀態,透過健康app自動與智抗糖溝通,然後醫療院所端的管理平台就能看到病患的走路/運動紀錄,直接在線上給予相關的建議。

在醫療院所端的網頁版管理平台,智抗糖也提供非常豐富的管理介面:在個別病患設定不同狀態的血糖值目標,血糖紀錄的提醒,過去兩週的血糖/體重/運動紀錄的自動分析,血糖數值的統計與分析圖表等等。而當院所累積了大量的病患時,智抗糖也有標記和群組等方式可以將病患分門別類管理。

Rightest Care

華廣生技總公司位在台中的血糖機大廠。在硬體部分,華廣以「瑞特」血糖機品牌做主力銷售,Rightest Care是血糖管理的搭配管理軟體部分,作為醫療院所的血糖管理的整體解決(Total Solution)方案。醫療院所端可以搭配銷售華廣血糖機給病患,然後病患免費下載「瑞特血糖守護寶」app後,血糖機可以與手機app同步,數值透過手機上網後傳到雲端,醫療院所端再透過網頁版的管理介面了解病患狀況並且溝通。

作為專注在血糖管理的整體解決方案,Rightest Care的功能相對於智抗糖少很多,無法與他廠的血糖機做無線同步(但是有手動輸入數值的功能),也沒有與其他健康紀錄平台同步的功能。但是在血糖紀錄的部分,在病患端和醫療院所端,都有提供簡單且易於操作的介面。

功能差異

以病患端的app或是醫療院所端的管理平台來說,智抗糖都是領先Rightest Care系統。但是也因為智抗糖的功能複雜度較高,有部分醫療院所曾抱怨不好上手,反而造成操作上的困難。在這部分,近期我曾與慧康生技公司討論過,他們在近期已經增加人力來協助新上手的障礙。而Rightest Care則是提供「剛好夠用」的基本功能,對於初始上手的醫療團隊來說,相對好操作很多,而且華廣有較多的技術人員解決醫療院所在早期導入時遇到的困難。

費用的比較

就我目前的了解,如果醫療院所銷售瑞特血糖機,那麼華廣會提供免費的網頁端管理平台給予醫療院所端管理使用。智抗糖在醫療院所端部分是依據平台使用量有個別的授權費用,不過目前有許多家藥廠或是血糖機廠商與智抗糖合作,以免費方式提供基層醫療院所授權使用。

醫療院所導入遠距血糖管理會遇到的問題

在過往很多醫療人員的想像,病患使用遠距血糖管理時,醫療團隊必須24小時待命,病患上傳血糖值,醫療院所就必須快速即時給予回應。但是在我目前工作的兩個診所體系,只針對危險數值或是病患在做血糖監控有問題時,於上班時間給予回應,這樣就能解決病患不少的問題,同時也能增加病患對於照護團隊的滿意度。

然而,對於基層的醫療院所來說,導入遠距血糖管理初始會遇到的最主要問題,在於診所的動線安排:該在何時(看診前或是看診中或是看診後),診所哪個位置(診察室或是衛教室)教導病患安裝app,誰來教導以及如何做問題的排除(譬如病患有智慧型手機但是沒有搭配上網方案時該如何下載),並且要請病患實際操作一次紀錄血糖過程,病患在下次回診前,該多久檢視一次病患血糖值等等,不願意或是技術上無法使用遠距血糖管理時,使用傳統紙本記錄的模式,該如何搭配使用。這些SOP會影響到基層院所導入遠距血糖管理的成功與否。

另一方面,病患的個別屬性和意願也會導致遠距血糖管理的差異。我在婦幼診所體系的病患多數是妊娠糖尿病或是懷孕期的第二型/第一型糖尿病患者,這些族群很年輕而且控制血糖的意願很高,有90%以上的患者在教導後回去會用遠距血糖管理系統紀錄血糖,只有不到10%仍然用紙本記錄;然而我在傳統社區型診所的患者是以中老年的第二型糖尿病患者為主,隨著年齡越大,使用手機紀錄血糖的比例很明顯下降,使用紙本記錄的比例明顯增加,這時候傳統的紙本記錄還是有很重要的地位。

結論

遠距健康管理是糖尿病照護的新趨勢,從大型的醫療院所端到基層診所,這幾年紛紛開始導入遠距健康管理。我這篇文章將重點擺在基層院所常用的遠距血糖管理的病患端app與醫療院所端管理平台的功能比較,以及初期導入管理系統時可能遇到的困難點。然而,遠距健康管理尚待解決的問題包括如何在目前健保架構下建立可長久經營的商業模式,如何突破法規上的限制將目前遠距血糖管理以實體門診加上遠距衛教逐漸轉變成遠距看診的模式,遠距健康管理所累積的龐大數值如何透過資料庫分析甚至於AI的發展,協助醫療團隊去預測病患可能的血糖變化,遠距健康管理的隱私權疑慮等等,這些都是遠距健康管理會遇到的相關問題。您的院所有導入遠距血糖管理嗎?一起來跟大家分享經驗!

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從臨床研究看亞培瞬感的應用

亞培瞬感(Abbott Freestyle Libre)是這幾年很熱門的連續血糖監控機器。與傳統的連續血糖監控不同的地方,在於1. 它是設計給一般民眾自行操作,不需要醫療團隊介入。2. 血糖值是由病患持裝置掃描感應器取得,屬於間歇掃描型連續血糖監控(intermittently scanned CGM,isCGM)。在上市前的研究發現這樣的設計能改善病患的血糖值,但是當病患自己買回家使用,在一般的操作環境下,真的對病患帶來好處嗎?最近兩篇前瞻性,真實世界的研究發現,使用亞培瞬感能減少低血糖風險,甚至能進一步降低醣化血色素以及糖尿病相關的住院,以及疾病帶來的負擔。

尼德蘭研究

發表在去年12月的BMJ Open Diabetes Research and Care,由尼德蘭(舊名荷蘭)所做的FLARE-NL研究,包含了1365名糖尿病患者,其中77%是第一型糖尿病,16%是第二型糖尿病,評估使用亞培瞬感在開始使用,6個月以及12個月的差異。

整體來說,平均醣化血色素從8.0%在6個月降到7.6%,在12個月維持在7.6%。其中原先有在使用胰島素而且高血糖(醣化血色素>8.5%)者,有頻繁發生無預期低血糖者等患者,有較好的降糖效果。低血糖風險,低血糖住院,工作中斷等狀況都有明顯改善。而且生活品質評估也有明顯改善。

比利時研究

發表在去年12月的Diabetes Care,由比利時所做的FUTURE研究,包含了1913名在專科治療的第一型糖尿病患者,評估這些患者使用亞培瞬感12個月後的狀況。

使用的患者在整體生活品質和低血糖等項目有明顯改善。病患處於低血糖的時間,不論是在6個月還是12個月,都有明顯改善。而因為酮酸中毒住院,或是低血糖住院,也都有改善。然而,醣化血色素在6個月有輕微下降,但是12個月又回到原先值。

由尼德蘭和比利時的研究可以發現,使用亞培瞬感,並不是每個患者都能獲得好處,在特定狀況,使用胰島素,容易發生低血糖,容易發生酮酸中毒等,能帶來明顯好處。原先控糖良好,不常發生低血糖,不常發生酮酸中毒的,未必能有好處。慎選有需要的患者來使用亞培瞬感,才能帶來臨床好處。

連續血糖監控介紹

連續血糖監控是透過一個軟針植入皮下,不斷測量組織間液葡萄糖濃度,換算成真正的血糖值,來提供醫病治療參考。因為連續血糖監控不是測量血糖值,而是監測由血管擴散出的組織間液葡萄糖濃度,和真正的血糖值會有時間上的落差。因此連續血糖監控不是用來取代指尖血的測量,而是輔助測量在一般指尖血測量下比較難偵測到的血糖變動:譬如睡眠時期的血糖值,飯後高血糖的波動幅度,或是低血糖不自覺等狀況。也因為儀器本身較為複雜,連續血糖監控的花費遠比傳統血糖機高很多。

連續血糖監控,有分幾種不同形式:以血糖值呈現的模式,分成即時型:血糖值直接推播到手機或是專屬裝置;間歇掃描型:將手機或是專屬裝置掃描感應器後才獲得數值;以及盲式:血糖值須等拆機後輸入電腦後才能取得。也有分需要每日輸入指尖血血糖值校正,以及不需要校正(已做工廠校正)。使用時間分別為7天到180天。常見的連續血糖監控型號,整理成下表資料:

Freestyle Libre
亞培瞬感
Medtronic iPro2
Medtronic Guardian Connect
Dexcom G6
Eversense
校正與否
不需要校正(工廠校正)
每日2次校正
每日2次校正
可校正可不用校正
每日2次校正
盲式/即時/間歇掃描
間歇掃描
盲式(專業型)
即時
即時
即時
一次安裝可用時間
10~14天
7天
7天
7天
90天
台灣是否上市
尚未
已上市
已上市
未聽聞有上市計畫
未聽聞有上市計畫

 

台灣目前有美敦力公司的iPro2和Guardian Connect兩款連續血糖監控。iPro2屬於盲式(專業型)已經上市多年,在特定狀況下健保有給付。Guardian Connect是較新的即時型,去年下半年進入台灣,目前在部分的醫療院所已經引進。

亞培瞬感屬於間歇掃描形式。標榜病患可以買回家自行使用,減少血糖機測量次數。從一上市就吸引許多媒體目光。瞬感在台灣尚未上市。但是台灣有200萬的糖尿病病患,部分患者對於此類裝置也有需求,因此有不少病患自行從國外購買回來使用。

在我的臨床照護中,有幾位患者自行從國外購買亞培瞬感來使用。多半都有正向的評語。目前我的照護中,當病患使用亞培瞬感時,會搭配免費的線上資源,譬如亞培原廠的libreview網站,或是Android系統的Glimp app,來提供病患更好的照護品質。目前國內也有生技公司發展亞培瞬感的相關應用技術,然而目前尚未到能夠公開的程度,有待進一步消息。

參考資料

1. FreeStyle Libre: ‘Convenient, Valuable Addition’ to Glucose Monitoring.

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減重藥物沛麗婷被美國食藥署下市

台灣目前有兩種合法上市的減重藥物,Orlistat(在台灣以羅氏鮮名稱販售)以及Lorcaserin(在台灣以沛麗婷名稱販售);以及另一個以血糖藥在台灣上市但是同成分在歐美有取得減重適應症的Liraglutide。其中,沛麗婷在最近因為實驗中發現有癌症風險增加的疑慮,被美國食藥署下架。台灣食藥署於稍晚也發布公告建議正在使用該成分藥品的患者先行停藥。

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妊娠糖尿病的診斷爭議以及臨床證據

懷孕時期的高血糖,對於孕婦和胎兒都有著不良預後:對孕婦來說,會增加未來罹患糖尿病的風險;對胎兒來說,會造成早產,新生兒受傷,巨嬰,肩難產,剖腹產,新生兒低血糖等風險增加。懷孕期的高血糖包括妊娠糖尿病(定義1)以及既存糖尿病(定義2)。對於妊娠糖尿病的診斷條件,在目前有許多的爭議。台大新代科李弘元教授副教授與輔仁大學附設醫院郭俊亨醫師最近於Current Diabetes Reports發表關於妊娠糖尿病診斷條件的回顧性論文,整理了妊娠糖尿病診斷條件的歷史,並且針對目前妊娠糖尿病診斷的三個爭議點:使用一階式或是二階式診斷標準;該全面篩選或是針對高危險族群篩選;是否該在第一孕期作早期妊娠糖尿病診斷,各自給了建議。

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2020美國糖尿病學會標準化醫療照護 科技篇

這篇文章以美國糖尿病學會於本月剛發布的「2020年版標糖尿病標準醫療照護」(Standards of Medical care in diabetes, 2020)當中的第七章「糖尿病技術」(Diabetes Technology)為基礎,根據台灣的狀況調整內容。在這幾年糖尿病的照護技術進步快速,不管在測量/監測血糖的部分,或是胰島素注射部分,都有明顯的進展。美國糖尿病學會去年將科技章節獨立出來,今年的版本則大幅改寫,分成自我血糖監控,連續血糖監控和胰島素遞送三部分,並且強調個別化的使用,沒有「一個適用全部」(one-size-fits-all)的方法。這部分仍然是由醫療團隊與病患,依據個人疾病狀態,花費,保險給付等,去決定使用何種技術。

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2020美國糖尿病學會標準化醫療照護 懷孕期高血糖篇

這篇文章以美國糖尿病學會於本月剛發布的2020年版糖尿病標準化醫療照護當中關於懷孕時期糖尿病照護的內容為基礎做撰寫,主要來自於第二章「糖尿病的分類與診斷」,以及第十四章「懷孕時期的糖尿病管理」。今年的內容與過去兩年差異不多,最主要差別在強調暨存糖尿病患者在孕前的照護,包括多專科團隊的照護以及評估表格;懷孕時期使用連續血糖監控來控制血糖以及胰島素使用的重要性;以及產後胰島素劑量的調整等細節。

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2020美國糖尿病學會標準化醫療照護 藥物篇

在本週,美國糖尿病學會發佈了2020年版的糖尿病標準化醫療照護。在第二型糖尿病患者的藥物治療章節,今年的版本在2018年美國糖尿病學會與歐洲糖尿病學會所發佈的共識之上,做進一步的改變與建議。今年最明顯的三個重點在於
1. 在第一線metformin治療後,不管有無達標,有動脈粥樣硬化心血管疾病,動脈粥樣硬化心血管疾病高危險群,或是心衰竭,或是慢性腎病變患者,優先使用GLP1受體促效劑或是SGLT2抑制劑。
2. 再次強調在口服藥治療無法達標時,GLP1受體促效劑優於胰島素使用
3. 從VERIFY研究結果建議在糖尿病早期使用複方治療優於使用單方metformin治療。

以下流程圖是從這次指引的流程圖以及指引文字內容做進一步快速簡化的表格,可快速上手使用:

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懷孕期高血糖對未來十年母嬰的影響

HAPO研究是一個針對妊娠時期高血糖的重要研究。HAPO研究改寫了妊娠糖尿病的診斷條件。後續的追蹤研究,HAPO FUS發現,懷孕時期的高血糖,會帶來母子未來10年代謝不良的影響。在這次2019年世界糖尿病聯盟的會議上,Boyd Metzger在遇見專家(Meet-the-expert)課程分享了HAPO以及HAPP FUS這幾年的研究成果。這篇文章以Metzger的課程內容為基礎,跟各位分享懷孕時高血糖對母嬰的健康影響。

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2019年台灣糖尿病年鑑發表

台灣的糖尿病學會與糖尿病衛教學會,整理國內健保資料庫的糖尿病病患資料,出版台灣糖尿病年鑑,提供國內對於糖尿病議題有興趣者參考,2019年的糖尿病年鑑近期發布了,可參考網頁最後的連結下載。這份年鑑以健保資料庫為基礎做分析。每年的健保資料庫的資料需要經過整理,延遲1至2年發布,而學術單位整理這些龐大的資料,又需要花費1至2年以上的時間。因此,每次年鑑的發布,使用到的最新資料多半是年鑑發表前3至5年前的資料。通過年鑑的資料,可以觀察到國內糖尿病的變化趨勢。第一個版本的2012年糖尿病年鑑,整理到2009年的資料。而第二個版本,也就是今年的糖尿病年鑑,整理到2014年的資料。

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