今年美國糖尿病學會與美國臨床內分泌學會的照護指引中，不約而同的將第二型糖尿病患者建議用藥中，GLP1類似物的用藥順序將前移動。針對基礎胰島素治療無法達到目標的糖尿病患者，皆建議使用GLP1類似物與基礎胰島素的併用，來替代傳統的基礎附加（Basal-plus）或是基礎峰型（Basal-bolus）胰島素的治療。在這個月的知名糖尿病期刊Diabetes care，利用綜合分析（Meta-analysis）的方式，比較胰島素與GLP1類似物的併用與其他注射型血糖藥，在下降血糖，低血糖風險與下降體重的差異。結果發現，胰島素與GLP1類似物的併用在下降醣化血色素效果差不多，但是有較少的低血糖風險和較多的體重下降好處。
研究方法
這篇研究尋找在2016年11月以前，在電子資料庫有登記的醫學研究。研究方法是以隨機雙盲實驗，比較胰島素與GLP1類似物併用時，與其他注射型藥物在醣化血色素達標（<=7%）比例，低血糖的比例和體重變化上的差別。比較的方式使用加權平均差異（Weighted mean difference，以下縮寫WMD）或是相對風險（Relative risk，以下縮寫RR）的95%信賴區間數值。
研究結果
這篇研究總共找到26篇關於胰島素與GLP1類似物併用的隨機研究，研究時間介於12週到52週，總共包含了11,425個病患。
與其他的注射型血糖藥相比，胰島素與GLP1類似物的併用，能下降較多的醣化血色素（WMD = -0.47%, 95% CI: -0.59~-0.35），能有較多患者醣化血色素達標（RR: 1.65, 95% CI: 1.44~1.88），相差不大的低血糖風險（RR: 1.14, 95% CI: 0.93-1.39）以及較多的體重下降效果（WMD = -2.5kg, 95% CI: -3.3~-1.7）。
在次群組（Subgroup）分析中，併用治療與基礎峰型胰島素的治療相比，下降血糖的效果差不多，但是有較少的低血糖風險（RR: 0.66, 95% CI: 0.46~0.93）以及體重減少的效果（WMD: -4.7kg, 95% CI: -6.9~-2.4）。固定劑型的併用藥物（胰島素與GLP1類似物的合併藥劑）也有差不多的下降醣化血色素效果（WMD: -0.56%, 95%: -0.72~-0.40）
討論
在過去，當患者使用口服血糖藥無法讓血糖控制達標後，往往得進行一次到多次的胰島素治療，才能讓血糖達到治療目標。而胰島素的使用上，最大的問題點在於容易低血糖，以及體重增加的風險。這兩個缺點往往導致病患的血糖不容易達到理想的治療目標。
胰島素與GLP1類似物的併用治療，在這篇綜合分析看來，能夠有額外下降醣化血色素的效果，並不會增加低血糖的風險，同時還能下降體重。對病患來說，是帶來更多的好處。與多段的胰島素注射（基礎峰型注射）相比，併用治療也能帶來較少的低血糖和體重下降的好處。這樣的結果告訴我們，胰島素與GLP1類似物的併用，在糖尿病患者的治療上提供了新的方法，能讓糖尿病患者達到治療目標。甚至固定劑型的胰島素與GLP1類似物（譬如合併Degludec和Liraglutide的IDegLira）也能達到下降血糖的好處。
然而，必須注意幾個研究上的盲點。第一，綜合分析的研究，並沒有辦法挑選糖尿病患者。而這些比較藥物治療的研究，多半會排除掉較高的醣化血色素，高血糖危症等等狀況。而臨床治療患者時，往往會有很高的醣化血色素（譬如醣化血色素大於10%），或是病患伴隨著高血糖症狀等情形。在這些狀況下，胰島素與GLP1類似物的併用，是否能夠有效下降血糖，仍不清楚。
第二，研究的時間介於12週到52週，也就是只有一年的時間，在更長時間的治療上（兩年，三年或更久的時間），胰島素與GLP1類似物的治療能否有這樣的好處，也仍有待進一步資料。
結論
今年美國糖尿病學會和美國臨床內分泌學會不約而同的將GLP1類似物在治療上的順序大幅向前移動，並且將胰島素與GLP1類似物的併用治療與其他的胰島素治療擺在同樣的治療順序。臨床的綜合分析研究告訴我們胰島素與GLP1類似物的併用治療能帶來一樣好的下降醣化血色素效果，但是可能減少低血糖風險，以及帶來體重減少的好處。臨床醫師應依據病患的狀況，調整糖尿病患者的用藥，來將患者的血糖達到更好的目標！
