Metformin 之後該用什麼二線藥物？GLP1受體促效劑也許是好的選擇！
針對第二型糖尿病患， 在第一線Metformin治療失敗後， 第二線藥物該選擇何種藥物，一直有很多討論。9月22日發表在醫界頂級新英格蘭醫學期刊，從2013年開始進行的GRADE研究顯示，在胰島素，SU類，DPP4抑制劑，GLP1受體促效劑中，GLP1受體促效劑作為二線用藥，有較多的血糖下降效果以及減少體重，較少心血管事件發生率。
第二型糖尿病孕婦使用Metformin合併胰島素治療效果
孕期高血糖，在無法使用生活習慣治療控制達標後，就需要開始藥物治療。因為胰島素不會穿越過胎盤而口服藥Metformin和Glyburide會，優先選擇胰島素治療。然而，第二型糖尿病孕婦本身胰島素阻抗性高，需要高劑量胰島素注射，會導致孕期體重增加更多。在2020年10月發表於Lancet Diabetes Endocrinoloy的MiTY（Metformin in women with TYpe 2 diabetes in pregnancy ）研究指出，在第二型糖尿病孕婦使用Metformin加上胰島素，與單用胰島素相比，可以有較佳的血糖控制，孕期體重增加較少，剖腹產比例少，新生兒過重比例較少，且新生兒脂肪細胞較少。
2021美國糖尿病學會標準照護-懷孕期高血糖篇-解讀
這篇文章以美國糖尿病學會於本月剛發布的「2021年版標準化糖尿病醫療照護」(Standards of Medical care in diabetes – 2021)當中關於懷孕時期糖尿病照護的內容為基礎做撰寫，主要來自於第二章「糖尿病的分類與診斷」，以及第十四張「懷孕時期的糖尿病管理」。在診斷的部分，今年完全延續去年的內容，在治療的部分，新增了胰島素在懷孕期變化的生理機制，暨存糖尿病在自我血糖監控的血糖值目標下限，連續血糖監控在第一型糖尿病孕婦的目標範圍內時間，混合型閉鎖迴路系統（連續血糖監控+胰島素幫浦+機器控制的總和）在懷孕的資料，子癲前症與aspirin的建議，以及血壓在孕婦的目標值下限等。這篇文章以解讀為主，除了主要的內容章節外，也會加入台灣的相關建議，以及筆者在做臨床照護時的經驗分享。
重點整理
自我血糖監控目標
在第一型和第二型糖尿病，建議空腹介於70-95mg/dL，飯後一小時110~140mg/dL，飯後二小時100-120mg/dL
在妊娠糖尿病，建議空腹小於95mg/dL，飯後一小時小於140mg/dL，飯後二小時小於120mg/dL
醣化血色素目標
懷孕期的醣化血色素不適合作為血糖監控的主要指標，可作為次要追蹤指標，建議在6.0%以下
連續血糖監控目標
在第一型糖尿病孕婦，建議目標範圍（TIR）為63-140mg/dL，目標為>70%，TBR<63mg/dL為<4%，TBR<54mg/dL為<1%，TAR>140mg/dL為<25%。但是第二型糖尿病孕婦和妊娠糖尿病孕婦沒有建議。
治療順序
生活習慣介入是最重要治療方式，無法達標時，優先建議胰島素治療，再考慮Metformin或是Glyburide
血壓目標
有慢性高血壓的高血糖孕婦，建議目標在110-135/85mmHg
Aspirin
第一型或是第二型糖尿病孕婦在12到16週開始開立每日100-150mg的aspirin。
2021美國糖尿病學會標準化醫療照護-藥物治療篇-解讀
在12月9日，美國糖尿病學會（以下縮寫ADA）於Diabetes Care期刊上發佈2021年標準化糖尿病醫療照護（Standards of Medical Care in Diabetes-2021）（以下以2021年版指引簡稱這份標準化糖尿病醫療照護）。在藥物治療章節的部分，以2018年美國糖尿病學會與歐洲糖尿病學會所發佈的共識為基礎做修改。這篇解讀文章是針對2021年的藥物治療章節部分關於第二型糖尿病的段落做解讀，包括新增的重點，指引的特色，以及與健保規範比較。第一型糖尿病的藥物治療，以及國內比較不相關的部分，譬如amylin類用藥，濃縮胰島素，吸入型胰島素，胰島素價格過高等部分，在本文中省略不討論。
2020美國糖尿病學會標準化醫療照護 藥物篇
在本週，美國糖尿病學會發佈了2020年版的糖尿病標準化醫療照護。在第二型糖尿病患者的藥物治療章節，今年的版本在2018年美國糖尿病學會與歐洲糖尿病學會所發佈的共識之上，做進一步的改變與建議。今年最明顯的三個重點在於
1. 在第一線metformin治療後，不管有無達標，有動脈粥樣硬化心血管疾病，動脈粥樣硬化心血管疾病高危險群，或是心衰竭，或是慢性腎病變患者，優先使用GLP1受體促效劑或是SGLT2抑制劑。
2. 再次強調在口服藥治療無法達標時，GLP1受體促效劑優於胰島素使用
3. 從VERIFY研究結果建議在糖尿病早期使用複方治療優於使用單方metformin治療。
新診斷糖尿病患者用複方治療比單方更有利
目前多數的糖尿病治療指引的原則，針對新診斷而略高（多半為醣化血色素6.5~7.5%之間）的患者，建議使用單方Metformin治療，如果三到六個月治療未達標，再逐步增加藥物。上週在巴賽隆納舉辦的歐洲糖尿病學會（EASD）年會發表的VERIFY研究發現，在新診斷略高血糖的患者，使用Metformin+Vildagliptin的多重藥物治療，在五年的追蹤結果，治療失敗的比例較低，病患有較高的機會血糖控制達標。
Metformin使用在沒有高血糖的孕婦的研究
Metformin是古老的血糖藥物。除了作為降糖藥外，Metformin也經常被使用在多囊性卵巢症候群，或是用於糖尿病前期患者預防糖尿病。在懷孕中，被認為是無安全疑慮的藥物(懷孕用藥等級B)。在妊娠糖尿病或是暨存糖尿病在懷孕狀態者，皆可使用。然而，針對未有糖尿病或是未有妊娠糖尿病的孕婦，給予Metformin是否有好處呢？先說結論，目前的證據並不支持在肥胖或是多囊性卵巢症候群孕婦常規使用Metformin治療。
2019年美國糖尿病照護指引藥物治療篇
這篇文章以美國糖尿病學會於本月剛發布的「2019年版標準化糖尿病醫療照護」(Standards of Medical care in diabetes, 2019)當中的第九章「藥物治療達到血糖目標」為基礎，挑選重點部分做討論。
2018年ADA與EASD的第二型糖尿病高血糖治療的共同聲明
美國糖尿病學會（ADA）與歐洲糖尿病學會（EASD）每隔一段時間，針對第二型糖尿病成年人的高血糖治療，依據最新的研究結果，發布共同聲明（Position Statements）。上一次發布的共同聲明是在2015年。在這幾年中，各種研究報告的結果打破了我們對於糖尿病治療的認知。在今年這份ADA與 EASD的共同聲明，大幅修改了過去的內容。這份共同聲明的主文有26頁，包含8張治療流程圖以及兩張表格整理。這篇部落格以概要方式介紹這份共同聲明，同時會加入台灣地區的部分資料做討論。
從Metformin換到SU增加心血管風險
心血管事件是糖尿病患者最常見的併發症之一，也是糖尿病患者的主要死因。因此，治療糖尿病的藥物是否會改變心血管事件風險，是糖尿病治療的重要議題。在最近一篇發表在著名醫學期刊BMJ的世代研究（Cohort study）發現，與持續使用Metformon或是Metformin後加上Sulphonylurea（以下縮寫SU）相比，從Metformin換成SU會增加心血管風險。
