Metformin在腎功能不佳患者的調整

Metformin是目前糖尿病用藥中,被公認的首選用藥。但是乳酸中毒的副作用,導致其用藥受到限制。台灣的FDA過去曾訂定當男性肌酐酸大於1.5,女性大於1.4,或是Ccr <= 30時,不得使用Metformin。但是這樣的限制是否合理?去年JAMA期刊有篇論文討論這樣的問題。

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磺醯脲類的血糖藥是否走到盡頭?

Medscape最近有篇在2013年美國糖尿病學會上,關於二線用藥的討論。它以個案討論的方式,引出一個有趣的問題,當Metformin這個眾所皆知的第一線血糖藥失敗後,第二線的藥物如何給?常見的磺醯脲類(Sulphonylurea)藥物是否合適?

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第一型糖尿病早期積極控制血糖的重要性

對於內科醫師,家醫科的醫師來說,當面臨到初診斷糖尿病的患者,病患常常會說希望先飲食和運動控制,若未達到治療目標,再吃藥物控制。然而,最近幾年UKPDS針對第二型糖尿病患者的研究指出,早期積極控制血糖,即使在日後變成較寬鬆的血糖控制,相較於一開始較放鬆的組別,在長期的併發症上有明顯差異。這讓醫師有強烈證據可以告訴第二型糖尿病患者,必須在初診斷糖尿病時就先積極血糖控制,對日後才會有幫忙。然而,UKPDS的研究是針對常見的第二型糖尿病患者,那麼第一型呢?

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糖尿病的新治療典範!三合一治療法

糖尿病界的大師,Ralph A. DeFronzo,在前幾年提出了糖尿病的致病機轉,認為糖尿病並不只是傳統認為的三個致病原因,而是由八個不同的機轉所導致,因此要治療糖尿病,需從各種致病機轉下手。而至今,各大醫學會對於糖尿病的用藥準則,皆建議先給予單一藥物,若未達到治療目標,在給予第二種藥物,若否,再給第三種或是開立胰島素。然而,臨床醫師遇到的最大困難點就是,每種口服血糖藥在給予一年至兩年後,病患的醣化血色素就開始增加,而逐步惡化,必須加上第二種藥物。然而,第二種藥物開立後短短幾年,又會失敗,而必須加上第三種藥物。是否有什麼方式可以逆轉這種情況呢?

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第二型糖尿病的第一線口服降血糖藥

第二型糖尿病(以下縮寫T2DM)在初診斷時可使用口服降血糖藥來達到適當的血糖控制。目前已知的口服降血糖藥物包括:Metformin、Sulphonylurea、Glinide、TZD、alpha-glucosidase inhibitor (Acarbose, miglitol)、DPP4 inhibitor等藥物。除了考慮到藥物的禁忌症而不能使用外,這些藥物的使用順序該為何呢?

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GLP1受體促效劑類降血糖藥物介紹(三)

安全性考量及藥物忍受度

GLP1受體促效劑的最主要副作用來自於輕度至中度的腸胃道副作用。在臨床試驗中,一天兩次Exenatide的病人會有40%的人有噁心,而一週一次Exenatide者則為20~40%。因為噁心停止用藥的病人在一天兩次Exenatide中占了6%,而一週一次Exenatide者占了0.7%。而使用Liraglutide者,噁心,嘔吐及腹瀉占了44~56%,因此停藥者占了5~15%。腸胃道的症狀通常與劑量高低有關,且會隨著時間而改善。局部注射部位或是全身性的皮膚反應雖然不常見,但還是會發生。

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GLP1受體促效劑類降血糖藥物介紹(二)

GLP-1促效劑的血糖控制效果

一天兩次的Exenatide、一天一次的Liraglutide和一週一次的Exenatide,在以下幾個第三期臨床試驗中獲得證實其控制血糖的療效: AMIGO (Diabetes Management for Improving Glucose Outcomes)、LEAD (Liraglutide Effects and Action in Diabetes),及DURATION (Diabetes therapy Utilization: Researching changes in A1c, weight and other factors Through Intervention with exenatide ONce weekly)。在接受過一種或一種以上的口服降血糖藥而仍未達到良好控制的第二型糖尿病患者,在接受了一天兩次Exenatide(1)、一天一次Liraglutide(2)或一週一次Exenatide(3)皆可顯著改善血糖控制。平均來說,可下降醣化血色素約1~2%。空腹和飯後的血糖濃度也都可獲得明顯改善。在一個互相比較(Head-to-head)的研究中發現,一週一次的Exenatide比起一天兩次的Exenatide在降低醣化血色素、醣化血色素小於7%的達標病人、和降低空腹血糖上,有更好的效果。

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GLP1受體促效劑類降血糖藥物介紹(一)

引言

Glucagon-like peptide-1(GLP1)是腸泌素(Incretin)類荷爾蒙,由腸胃道的L細胞經食物刺激後所分泌。GLP1藉由以下幾個機制來達到降血糖的效果:刺激胰臟胰島分泌胰島素以及抑制昇糖素、延遲胃排空以及降低食慾。在第二型糖尿病的病人身上,腸泌素的效果是減弱的。因此,增加腸泌素的效果來治療糖尿病是很合理的作法。但是不管是皮下注射或是靜脈注射GLP1藥物,因為被Dipeptidyl peptidase-4(DPP4)代謝掉而只有短短約2分鐘的半衰期,因此臨床上使用GLP1類來治療的方向便是維持GLP1的作用但是增加其較長的作用時間。

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