新世紀!SGLT2抑制劑Canagliflozin預防糖尿病腎病變惡化

台灣以洗腎王國這個惡名著稱。洗腎患者中,有將近一半的患者是因為糖尿病控制不良所引起。糖尿病患走到洗腎程度,會大幅減少生活品質,增加醫療費用,以及心血管疾病等風險。過去的研究發現,能改善糖尿病腎病變的藥物,只有降血壓藥ACEi或是ARB類藥物。最近幾年的SGLT2抑制劑研究發現,在第二型糖尿病併發心血管疾病或是心血管疾病高危險群者,使用SGLT2抑制劑,似乎延緩腎功能惡化的好處。但是SGLT2抑制劑是否可以作為糖尿病腎病變患者治療用藥,無法從這些研究得知。在昨天同步於世界腎臟會議與著名醫學期刊新英格蘭醫學期刊的CREDENCE(Canagliflozin and Renal Endpoints in Diabetes with Es- tablished Nephropathy Clinical Evaluation)研究發現(1),針對有第二型糖尿病併發腎病變的患者,在使用ACEi或ARB後,再加上每天一次100mg的Canagliflozin,可以有降低腎病變惡化的好處。

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SGLT2抑制劑Dapagliflozin可用在腎功能不佳患者

SGLT2抑制劑是新類別的血糖藥,透過尿液排糖效果,來達到控糖的目的。目前台灣有三種SGLT2抑制劑,Empagliflozin,Dapagliflozin,以及Canagliflozin。其中Empagliflozin和Canagliflozin可用在腎絲球過濾率大於等於45mL/min-1.73m^2以上的患者,而Dapagliflozin只能用於腎絲球過濾率大於等於60mL/min-1.73m^2。在DERIVE研究中,Dapagliflozin證明了在慢性腎病變3A患者(腎絲球過濾率45 至60mL/min-1.73m^2)的療效和安全。因為DERIVE的研究結果,在二月底時,美國食藥署核准Dapagliflozin的相關藥物(Farxiga,Xigduo XR)可延伸用於腎絲球過濾率45至60mL/min-1.73m^2的糖尿病患者。

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2019年美國糖尿病照護指引藥物治療篇

這篇文章以美國糖尿病學會於本月剛發布的「2019年版標準化糖尿病醫療照護」(Standards of Medical care in diabetes, 2019)當中的第九章「藥物治療達到血糖目標」為基礎,挑選重點部分做討論。

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Dapagliflozin降低糖尿病患者的心血管事件

SGLT2抑制劑中的Empagliflozin和Canagliflozin分別在EMPA-REG以及CANVAS研究中發現,能降低糖尿病患者的心血管事件發生率。AstraZeneca公司在今年美國心臟學會(AHA)年會(芝加哥舉辦,11月10日至12日)以及知名醫學期刊新英格蘭醫學期刊(NEJM)同步發表第三個SGT2抑制劑,Dapagliflozin,的心血管安全報告(DECLARE-TIMI 58, Dapagliflozin Effect on CardiovascuLAR Events)。研究發現,Dapagliflozin不會影響主要心血管事件風險(3P-MACE),但是能夠顯著減少心衰竭住院或是心血管事件風險,而這部分好處主要來自於減少心衰竭住院風險。除此之外,Dapagliflozin也有改善腎臟預後的好處。

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2018年ADA與EASD的第二型糖尿病高血糖治療的共同聲明

美國糖尿病學會(ADA)與歐洲糖尿病學會(EASD)每隔一段時間,針對第二型糖尿病成年人的高血糖治療,依據最新的研究結果,發布共同聲明(Position Statements)。上一次發布的共同聲明是在2015年。在這幾年中,各種研究報告的結果打破了我們對於糖尿病治療的認知。在今年這份ADA與 EASD的共同聲明,大幅修改了過去的內容。這份共同聲明的主文有26頁,包含8張治療流程圖以及兩張表格整理。這篇部落格以概要方式介紹這份共同聲明,同時會加入台灣地區的部分資料做討論。

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兩類新血糖藥 降低第二型糖尿病患者 整體死亡率和心血管死亡率

在最近幾年中,有三類新的血糖藥上市,包括了DPP4抑制劑,GLP1類似物,SGLT2抑制劑。在Metformin治療失敗後,該加上何種藥物治療呢?根據一篇發表在四月份知名醫學期刊JAMA,由位在英國倫敦的國立帝國學會心肺機構(National Heart and Lung Institute at Imperial College)Sean L Zheng所做的薈萃分析指出,在Metformin治療失敗後,與加上DPP4抑制劑或是控制組(加上安慰劑或是不治療)相比,加上SGLT2抑制劑或是GLP1類似物,能夠明顯改善死亡率,心衰竭,心肌梗塞等事件。然而,GLP1類似物有較多的副作用會讓病患無法持續使用。

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Canagliflozin能減少心衰竭住院

在過去的幾年研究中指出,SGLT2抑制劑這類藥物,能夠降低糖尿病患者的心血管疾病的事件,以及心衰竭住院的風險。然而,這些研究是在嚴謹的實驗環境下,針對高心血管風險的糖尿病患者所做的研究。在一般的臨床環境中,這些SGLT2抑制劑仍然有他的效果在嗎?最近一篇線上發表在知名醫學期刊BMJ的回溯性研究指出,在一般的臨床環境中,相較於其他血糖藥(DPP4抑制劑,GLP1類似物,SU類),Canagliflozin能夠明顯下降糖尿病患因心衰竭住院的風險,以及可能減少因心肌梗塞,缺血性或是出血性腦中風造成住院的風險。

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2018年版美國糖尿病學會治療指引 藥物篇

這篇文章是取材自2017年12月8日美國糖尿病學會發布的「標準化糖尿病照護,2018年」的第八章藥物章節部分,討論如何使用藥物治療第一型以及第二型糖尿病。在不改變原文意思下,調整了部分內容,包括刪除吸入胰島素,Pramlintide等台灣沒有的藥物,以及胰島素藥價等議題,以符合台灣現有用藥狀況。這些用藥原則,基本上仍然要搭配適當的飲食,運動等生活習慣調整。並且根據病患狀況做適當的治療目標設定以及藥物調整。

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SGLT2抑制劑Dapagliflozin改善第一型糖尿病患者的血糖

第一型糖尿病患者因為自體免疫的問題,導致胰臟的beta細胞被破壞,產生了第一型糖尿病的疾病。第一型糖尿病患者需要終身的胰島素治療。然而,有許多的第一型糖尿病患者,無法單靠胰島素就達到良好的血糖控制達標。在前幾天葡萄牙里斯本舉辦的2017年歐洲糖尿病學會(EASD)年會上,Sotagliflozin的研究者發表了以SGLT2抑制劑Sotagliflozin,作為外加上胰島素來治療第一型糖尿病患者的治療法,發現可以讓更多的患者血糖控制達標,詳細研究可參考SGLT1+2抑制劑Sotagliflozin改善第一型糖尿病患者的血糖。接在Sotagliflozin之後,已上市的Dapagliflozin,也發表了針對第一型糖尿病,使用Dapagliflozin作為輔助治療,可以下降較多的醣化血色素,減少胰島素劑量,減少體重,而低血糖風險和酮酸中毒的風險沒有增加。這樣的研究結果同步線上發表在Lancet Diabetes Endocrinology期刊上。

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SGLT1+2抑制劑Sotagliflozin改善第一型糖尿病患者的血糖

第一型糖尿病患者因為自體免疫的問題,導致胰臟的beta細胞被破壞,而缺乏胰島素的生產。在胰島素的生產減少到正常人的分泌量的10%以下,產生了第一型糖尿病的疾病。因此,第一型糖尿病患者需要終身的胰島素治療。然而,有許多的第一型糖尿病患者,無法只靠胰島素就達到良好的血糖控制達標。在目前葡萄牙里斯本舉辦的2017年歐洲糖尿病學會(EASD)年會上,Sotagliflozin的研究者發表了以SGLT2抑制劑Sotagliflozin,作為外加上胰島素來治療第一型糖尿病患者的治療法,發現可以讓更多的患者血糖控制達標,以及減少體重,不增加低血糖風險,但是會增加酮酸中毒的風險!

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