2021美國糖尿病學會標準照護-懷孕期高血糖篇-解讀

這篇文章以美國糖尿病學會於本月剛發布的「2021年版標準化糖尿病醫療照護」(Standards of Medical care in diabetes – 2021)當中關於懷孕時期糖尿病照護的內容為基礎做撰寫,主要來自於第二章「糖尿病的分類與診斷」,以及第十四張「懷孕時期的糖尿病管理」。在診斷的部分,今年完全延續去年的內容,在治療的部分,新增了胰島素在懷孕期變化的生理機制,暨存糖尿病在自我血糖監控的血糖值目標下限,連續血糖監控在第一型糖尿病孕婦的目標範圍內時間,混合型閉鎖迴路系統(連續血糖監控+胰島素幫浦+機器控制的總和)在懷孕的資料,子癲前症與aspirin的建議,以及血壓在孕婦的目標值下限等。這篇文章以解讀為主,除了主要的內容章節外,也會加入台灣的相關建議,以及筆者在做臨床照護時的經驗分享。

2021美國糖尿病學會標準照護-懷孕期高血糖篇-解讀

重點整理

自我血糖監控目標

在第一型和第二型糖尿病,建議空腹介於70-95mg/dL,飯後一小時110~140mg/dL,飯後二小時100-120mg/dL
在妊娠糖尿病,建議空腹小於95mg/dL,飯後一小時小於140mg/dL,飯後二小時小於120mg/dL

醣化血色素目標

懷孕期的醣化血色素不適合作為血糖監控的主要指標,可作為次要追蹤指標,建議在6.0%以下

連續血糖監控目標

在第一型糖尿病孕婦,建議目標範圍(TIR)為63-140mg/dL,目標為>70%,TBR<63mg/dL為<4%,TBR<54mg/dL為<1%,TAR>140mg/dL為<25%。但是第二型糖尿病孕婦和妊娠糖尿病孕婦沒有建議。

治療順序

生活習慣介入是最重要治療方式,無法達標時,優先建議胰島素治療,再考慮Metformin或是Glyburide

血壓目標

有慢性高血壓的高血糖孕婦,建議目標在110-135/85mmHg

Aspirin

第一型或是第二型糖尿病孕婦在12到16週開始開立每日100-150mg的aspirin。

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亞培瞬感減少糖尿病患住院風險

連續血糖監控可分成間歇掃描,即時型以及回溯型等不同型式。這幾年亞培瞬感(Abbott Freestyle Libre)以間歇掃描連續血糖監控的形式在世界各國上市,引起不少注意。最近美國糖尿病學會年會的相關資料顯示,使用胰島素治療的糖尿病患者,使用亞培瞬感可減少糖尿病患者的住院以及酮酸中毒等風險。

亞培瞬感減少糖尿病患住院風險

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GMI,連續血糖監控的參考指標

連續血糖監控是控制血糖的利器。透過不斷監控組織間液葡萄糖濃度來了解血糖數值,進而達到控糖目的。連續血糖監控每1到5分鐘取得一筆血糖值,在累積一段時間後會取得大量的血糖數值,該如何整理和利用這些數值呢?過去幾年間,開始發展出不同指標來分析連續血糖監控的數值。在2018年年底,美國糖尿病界將過往連續血糖監控的eA1C(estimating A1C,估算醣化血色素值)重新命名為GMI(Glucose Management Indicator,血糖管理指標)。本篇文章將介紹GMI的由來,計算公式,以及如何做臨床應用。

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「衛教」不用量血糖也可以知道血糖值?什麼是連續血糖監控!

糖尿病患者,將血糖控制好,才能避免高血糖的問題。但是每天量血糖,其實是件很辛苦的事。我自己曾經照著我對病人的建議,每天早起吃早餐前,加上三餐飯後各測量一次,總共四次,測量不到一週,就開始有厭世的感覺。

因此,除了血糖機之外,這幾年開始興起「連續血糖監控」的器材,利用一個貼片貼在身上,不斷偵測血糖值,然後將血糖值傳出來到手機或是特製的裝置,就能馬上知道血糖多少,做相對應的處理。

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從臨床研究看亞培瞬感的應用

亞培瞬感(Abbott Freestyle Libre)是這幾年很熱門的連續血糖監控機器。與傳統的連續血糖監控不同的地方,在於1. 它是設計給一般民眾自行操作,不需要醫療團隊介入。2. 血糖值是由病患持裝置掃描感應器取得,屬於間歇掃描型連續血糖監控(intermittently scanned CGM,isCGM)。在上市前的研究發現這樣的設計能改善病患的血糖值,但是當病患自己買回家使用,在一般的操作環境下,真的對病患帶來好處嗎?最近兩篇前瞻性,真實世界的研究發現,使用亞培瞬感能減少低血糖風險,甚至能進一步降低醣化血色素以及糖尿病相關的住院,以及疾病帶來的負擔。

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2020美國糖尿病學會標準化醫療照護 科技篇

這篇文章以美國糖尿病學會於本月剛發布的「2020年版標糖尿病標準醫療照護」(Standards of Medical care in diabetes, 2020)當中的第七章「糖尿病技術」(Diabetes Technology)為基礎,根據台灣的狀況調整內容。在這幾年糖尿病的照護技術進步快速,不管在測量/監測血糖的部分,或是胰島素注射部分,都有明顯的進展。美國糖尿病學會去年將科技章節獨立出來,今年的版本則大幅改寫,分成自我血糖監控,連續血糖監控和胰島素遞送三部分,並且強調個別化的使用,沒有「一個適用全部」(one-size-fits-all)的方法。這部分仍然是由醫療團隊與病患,依據個人疾病狀態,花費,保險給付等,去決定使用何種技術。

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2019年8月ADA指引更新

在過去,美國糖尿病學會(ADA)在每年12月底於線上發佈隔年度的治療指引,於隔年1月發佈紙本版治療指引。然而,因應這幾年有大量的糖尿病研究成果發表,糖尿病的治療不斷進步。從今年度開始,ADA將治療指引改為Living(活著)的模式,在新的大型研究發表後,也快速做指引的修正。在最近的7月31日修改,8月1日公告的資料中,ADA新增了以下三個建議:1.Liraglutide適用在10歲以上的年輕人;2.Dulaglutide的REWIND研究中對於糖尿病患者的心血管疾病的好處應用在臨床使用;3.連續血糖監控的「目標範圍內時間」的共識。

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2019年連續血糖監控「目標範圍內時間」共識建議

一群專家所組成的先進糖尿病技術與治療會議(ATTD, Advance Technology & Treatment for Diabetes)發表了針對連續血糖監控(CGM)的共識報告(Consensus Report)。在這份報告中,針對連續血糖監控的判讀,建議以多少百分比的時間在目標範圍內(Time in range, TIR),多少百分比的時間在超過目標(Time above range, TAR),以及多少百分比時間在低於目標(Time below range, TBR),來做血糖控制的達標判斷。這份共識報告在今年美國糖尿病學會年會以及糖尿病重量級期刊Diabetes Care同步發表,這份共識報告獲得了美國糖尿病學會(ADA),美國內分泌學會(AACE),美國糖尿病衛教學會(AADE),歐洲糖尿病學會(EASD)等多國糖尿病組織認同。

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第一型糖尿病患者使用連續血糖監控可能是未來性價比最好的組合

第一型糖尿病患者,因為胰島素分泌的缺乏,需要長期胰島素注射,以及長期血糖測量。目前的血糖監控,有使用指尖血做自我血糖監控,使用連續血糖監控;使用胰島素者有使用多段胰島素注射,以及使用胰島素幫浦等方式。根據今年四月發表在知名醫學期刊Diabetes Care的一篇由Dexcom贊助的DIAMOND研究顯示,針對控制不良的第一型糖尿病患者,使用多段胰島素注射搭配連續連續血糖監控,在長期來說可能有最佳的性價比。

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