在糖尿病患者中，常常可以見到一種狀況，病患的血糖控制未達標，但是並沒有積極調藥控制，就這樣持續高血糖狀況直到某天醫師或是病患開始積極去控制血糖。有個比較新的名詞，臨床怠惰（Clinical Inertia）就是在描述這種狀況：醫療機構對於應該開始或是升階治療的處方但是卻沒有做到。在這週於美國奧蘭多舉辦的美國糖尿病學會年會上，發現糖尿病患者中，臨床怠惰的狀況十分普遍。

研究設計

研究定義臨床怠惰為醣化血色素控制不良（>=8.0%）的門診糖尿病患者沒有增加新類別的藥物，或是仍持續控制不良。

研究者搜尋了美國醫療資料庫（American Medical Group Association, AMGA）的2012年到2017年資料，從281,000名來自於22個醫療照護機構（AMGA成員），介於18歲到75歲的糖尿病患者，觀察治療狀況。

研究結果

在這當中，觀察到有27,925名未曾使用胰島素的患者，醣化血色素大於等於8.0%。他們平均年齡是58歲，44%是女性。

在這些患者中，有46%在前六個月並沒有觀察到有什麼治療上的調整動作（在不同院所，這比例介於34到56%）。這些患者可定義為臨床怠惰。在一年後，這樣的比例降到25%，18個月後降到20%，2年後降到11%（在不同院所，這比例介於7到19%）。

有臨床怠惰的糖尿病病患，相較於沒有者，身體質量指數（BMI）略低（34.5 vs 35.3 kg/m2），也有較低的糖尿病嚴重指標（1.4 vs 1.8），亞洲或是非洲裔的比例較高（2.4% vs 1.6%，14.5% vs 11.0%）。

研究中有提到這些臨床怠惰的病人，有較高比例是低社經地位者。

討論

在這場研討會中，有討論幾個可能造成臨床怠惰的原因。

第一個，也是最可能的障礙在於花費部分，新的糖尿病藥物，包括GLP1類似物， SLGT2抑制劑，在美國價格都非常昂貴。而美國胰島素價格在過去幾年間不斷飆漲，也讓整個醫療花費飆升。

另一個原因，可能僅僅是醫師未照著美國糖尿病學會的建議執行。美國糖尿病學會建議每三個月評估病人狀況，並且進行調藥。但是美國的醫師可能來自世界各地，他們原先受到的指導並沒有像美國糖尿病學會建議來得積極。譬如，如果遵照美國家醫學會（ACP）對於治療方面就較為寬鬆而且需要更多的討論，也可能會延長未達標的時間，導致「臨床怠惰」的產生。

「臨床怠惰」有可能是醫師端問題（醫師不夠積極治療，保險因素等等）或是病患端問題（譬如積極治療意願不強，病情複雜度高等），這些因素不容易在病歷紀錄的研究上看到。

結論

從這份研究可以看到，血糖控制未達標者，往往有蠻高的比例長時間沒有積極控制。半年未調整的比例將近一半，甚至有一成比例者會長達兩年時間沒有任何調整藥物。

這份研究並沒有辦法直接應用在台灣的糖尿病照護上。但是可以給我們一些臨床照護的啟發：有多少病人在血糖未達標後，並未積極控制。而這當中，沒有積極控制的原因，是醫療團隊造成？或是病人因素造成。這些都是在改善糖尿病照護品質上，可以去思考改進的地方。

參考資料

1. ‘Clinical Inertia’ Common in Uncontrolled Diabetes Patients