妊娠糖尿病的診斷爭議以及臨床證據

懷孕時期的高血糖,對於孕婦和胎兒都有著不良預後:對孕婦來說,會增加未來罹患糖尿病的風險;對胎兒來說,會造成早產,新生兒受傷,巨嬰,肩難產,剖腹產,新生兒低血糖等風險增加。懷孕期的高血糖包括妊娠糖尿病(定義1)以及既存糖尿病(定義2)。對於妊娠糖尿病的診斷條件,在目前有許多的爭議。台大新代科李弘元教授副教授與輔仁大學附設醫院郭俊亨醫師最近於Current Diabetes Reports發表關於妊娠糖尿病診斷條件的回顧性論文,整理了妊娠糖尿病診斷條件的歷史,並且針對目前妊娠糖尿病診斷的三個爭議點:使用一階式或是二階式診斷標準;該全面篩選或是針對高危險族群篩選;是否該在第一孕期作早期妊娠糖尿病診斷,各自給了建議。

二階式診斷標準的演變

O’Sullivan和Mahan在1964年定義了第一個妊娠糖尿病的診斷條件,使用100克糖水檢測,在空腹,一小時,兩小時,三小時,有兩個以上的數值超標,即診斷妊娠糖尿病。而這個定義的標準,是以孕婦在生產後,未來發生糖尿病的風險作為診斷標準。

在1973年O’Sullivan建議先給予在非空腹給予50克糖水做篩選的條件,如果50克篩選沒有過,再做100克糖水檢測。這樣檢測的理由在於,在當時的時空背景,妊娠糖尿病的發生率很低,如果每個孕婦都做100克糖水檢測,要消耗很多的檢測時間。但是如果先用風險因子評估,再找高風險孕婦來做糖水檢測,往往會有很多低風險的孕婦沒有被診斷出來。因此,二階式的檢測方式由此建立。

在之後,因為實驗室的血糖檢測法從全血轉換成血漿,原先的O’Sullivan的診斷標準也被轉換成NDDG(National Diabetes Data Group)或是C&C(Carpenter & Coustan)的診斷條件。二階式的診斷標準也陸續被美國以及其他國家的醫學機構所採用。

一階式診斷標準的演變

雖然二階式的診斷標準逐漸被許多醫學機構接受,然而,二階式的診斷方式相較複雜,需要一次口服糖水檢測做篩選,然後再一次糖水檢測做確診。因此,仍然存在使用一階式的診斷方式。但是在過去,如何使用一階式來確診妊娠糖尿病,一直沒有定論。

直到2008年,HAPO研究(Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome)成果的發表,確認了一階式的診斷標準。HAPO研究比較了在胎齡24到32週的孕婦,不做介入下,以75克糖水檢測結果的空腹血糖值,一小時血糖值,兩小時血糖值,與母嬰預後(包括出生體重超過孕期,剖腹產比例,新生兒低血糖,臍帶C胜肽濃度)做比較,發現與最低一組的血糖相比,隨著血糖越高,母嬰不良預後的比例越高。根據HAPO的研究結果,定義了目前的一階式診斷標準。

一階式與二階式誰優誰劣?

從歷史的演變可以看出,二階式診斷的出發點是以孕婦在產後發生糖尿病的風險高低做診斷標準,而一階式診斷以母嬰在出生當下的不良預後的風險高低作為診斷標準。一階式的診斷標準比較寬鬆,會診斷出較多的妊娠糖尿病孕婦,二階式的診斷標準比較嚴格,會診斷出較少的妊娠糖尿病孕婦。較多的妊娠糖尿病孕婦,也會帶來醫療機構的負擔,必須有更多的營養師,衛教師,醫師等醫療團隊投入照護。對於那些輕微的妊娠糖尿病孕婦(在二階式不會被診斷為妊娠糖尿病但是一階式可能被診斷為妊娠糖尿病),這樣投入的資源,是否值得呢?

在這篇論文中整理了過去幾篇觀察的研究,發現使用一階式診斷法相較於二階式,雖然會診斷出較多的病患,但是在整體醫療花費上,包括投入的醫療資源,減少併發症的比例等等,是較划算或是較節省成本。

是否該全面篩選?

在二階式診斷標準發展的年代,妊娠糖尿病的發生率因為各種環境因素(懷孕年齡,懷孕前體重,飲食型態等)差異,發生率相當低。但是過去這十多年的研究,妊娠糖尿病發生率逐漸攀升到10%甚至更高的程度。因此,是否該做全面的糖水檢測,或是只針對高風險患者做糖水檢測,成為一個討論的議題。

在論文中提到,幾個研究發現,先使用特定條件選出高風險的孕婦再做糖水檢測,會有17%到48%的妊娠糖尿病孕婦沒有被診斷出來。而從經濟學角度來看,那些沒有被篩選出來的妊娠糖尿病孕婦在生產時的不良預後也會造成更多的醫療支出。

因此,以改善母嬰預後,或是經濟學角度,都支持所有的孕婦都要做妊娠糖尿病的糖水檢測。

是否該早期篩選

目前針對高風險的孕婦,建議在第一孕期可做糖水檢測,判斷是否符合暨存糖尿病的診斷,但是對於不符合暨存糖尿病診斷但是符合妊娠糖尿病診斷者,是否需要判定為「早期妊娠糖尿病」(定義3),開始做介入,則有爭議。因為懷孕第一孕期,血糖會先下降而後進入第二孕期時才上升。過去研究發現,第一孕期的糖水檢測結果,未符合暨存糖尿病診斷但是符合妊娠糖尿病的孕婦,在胎齡24到28週重作糖水檢測,不一定會符合妊娠糖尿病的診斷。而其他相關的診斷方式,也顯示類似的結論。因此,目前的研究證據並不能支持在第一孕期作早期妊娠糖尿病的診斷,第一孕期應該只需要做暨存糖尿病的診斷。

不過我的個人經驗,有遇到少數做早期妊娠糖尿病的孕婦,在尚未進入第二孕期時開始使用胰島素治療。這樣的結果會讓我偏向仍然需要做早期妊娠糖尿病的診斷。

結論

李教授和郭醫師這篇回顧性論文,針對常見的妊娠糖尿病診斷爭議,做了幾個建議:在第一孕期不做早期妊娠糖尿病診斷;在第二孕期時做全面的妊娠糖尿病篩選,並且以一階式的診斷標準為主。

名詞定義

1.妊娠糖尿病Gestational diabetes(GDM):指懷孕前未診斷為糖尿病,而是在懷孕時才診斷有高血糖狀態。
2.既存糖尿病Pre-existing diabetes(PDM):指懷孕前即已確診有糖尿病,之後才懷孕。
3.早期妊娠糖尿病Early GDM:指在第一孕期即診斷為妊娠糖尿病並且開始介入

參考資料

1. Diagnostic Strategies for Gestational Diabetes Mellitus: Review of Current Evidence
https://dx.doi.org/10.1007/s11892-019-1271-x

相關連結
1. 2020美國糖尿病學會標準化醫療照護 懷孕期高血糖篇
2. 懷孕期高血糖對未來十年母嬰的影響