進幾年的血糖藥研究中發現,部分的血糖藥物除了透過控糖來達到避免腎功能惡化之外,藥物本身就有保護腎臟,避免腎功能惡化的好處。於本週美國糖尿病學會年會以及著名醫學期刊刺胳針同步發表的GLP1受體促效劑,Dulaglutide心血管研究報告REWIND(Research cardiovascular Events with a Weekly INcretin in Diabetes)顯示,使用一週一次的Dulaglutide 1.5mg在有心血管疾病或是心血管疾病高風險群的第二型糖尿病患者5.4年,可降低15%的腎病變風險,最主要是來自於改善惡化為明顯蛋白尿的風險。

研究設計

關於REWIND研究的研究設計,包括參與病患條件,主要預後以及次要預後部分部分,可參考上一篇Dulaglutide降低糖尿病患者的心血管風險

結果

關於REWIND研究的主要預後部分,可參考上一篇Dulaglutide降低糖尿病患者的心血管風險

在次要預後部分,使用Dulaglutide相較於安慰劑,對於腎病變能下降15%風險(HR: 0.85, 95% CI: 0.77-0.93, p=0.0004),其中發展為明顯蛋白尿的風險下降23%(HR: 0.77, 95% CI: 0.68-0.87, p<0.0001),持續惡化腎絲球過濾率大於30%風險(HR: 0.89, 95% CI: 0.78-1.01, p=0.066)與需要長期腎替代療法風險(0.75, 95% CI: 0.39-1.44, p=0.39)則沒有差異

討論

糖尿病患的腎病變,是造成血液透析的主要原因,在台灣的統計顯示,因為血糖控制不良造成的腎功能惡化而需要血液透析,佔了全部血液透析患者約一半。而這些患者同時也會增加心血管事件風險,造成病患的疾病負擔以及龐大的醫療支出。在過往的研究,包括UKPDS,DCCT,ACCORD,ADVANCE,VADT等研究發現,積極的血糖控制,將血糖控制越好,能降低腎病變的風險。而藥物部分,ACEi/ARB類的血壓藥物,在降低血壓之外,也有額外降低腎病變風險的好處。

過往的血糖藥研究,並沒有特別針對腎病變的部分作深入研究。過去認為血糖藥物可透過達到良好的血糖控制來達到預防腎病變的好處,但是藥物本身不影響腎病變的發生風險。但是從SGLT2抑制劑的心血管研究報告發現到,糖尿病患使用SGLT2抑制劑,可以改善腎病變的風險。新上市血糖藥對於腎病變的影響,也引起注意。

GLP1受體促效劑的心血管研究中,前兩個發表,以Exendine-4為基礎的Exenatide和Lixisenatide的心血管研究報告,並未將腎功能惡化列為次要預後。但是在Lixisenatide的心血管報告中發現,相較於安慰劑組,使用Lixisenatide組的尿液白蛋白相對肌酐酸比值(UACR)惡化速度相對較慢。

以GLP1為基礎的Albiglutide,並未將腎病變惡化列為次要預後,但是在安全性報告中,使用Albiglutide與安慰劑相比,在腎絲球過濾率(eGFR)的惡化部分,並沒有明顯差異。

以GLP1為基礎的Liraglutide和Semaglutide,將腎病變的評估列為次要預後,並細分不同的項目:惡化成明顯的蛋白尿,腎絲球過濾率持續惡化,以及腎功能惡化至需要長期腎替代療法(譬如血液透析,腹膜透析等)以及其他腎功能事件。Liraglutide和Semaglutide都發現可以透過減少惡化成明顯蛋白尿的風險,來達到改善腎病變的目的,但是對於腎絲球過濾率惡化或是長期腎替代療法並沒有影響。

合併Dulaglutide,Liraglutide以及Semaglutide這三個GLP1為基礎的GLP1受體促效劑的心血管安全研究報告的腎病變部分結果,可觀察到這些GLP1受體促效劑治療可以減少惡化為明顯蛋白尿的風險,對於腎絲球過濾率惡化或是惡化至需要長期腎替代療法並沒有影響。雖然這三個研究並不是針對腎功能做主要預後研究,但是當三個研究呈現的結果都相似時,暗示著GLP1受體促效劑也許有共通的特性。這三個研究的腎病變預後部分整理如下表

SGLT2抑制劑在腎功能病變的部分,對於惡化為明顯蛋白尿,腎絲球過濾率持續惡化,腎功能惡化至需要長期腎替代療法等三個部分,都各有好處,而且可以下降30~40%風險。這代表著SGLT2抑制劑在腎病變的好處,遠高過於GLP1受體促效劑在這方面的

結論

使用一週一次的Dulaglutide 1.5mg在有心血管疾病或是心血管疾病高風險群的第二型糖尿病患者5.4年,可降低15%的腎病變風險,最主要是來自於改善惡化為明顯蛋白尿的風險。

延伸閱讀

臺北市立聯合醫院忠孝院區的翁紹恩藥師寫了一篇關於REWIND研究的快速介紹,從不同觀點來看REWIND研究的結果

相關連結

1.Liraglutide降低糖尿病患者心血管疾病風險
2.Semaglutide降低糖尿病患者心血管風險
3.Albiglutide能降低糖尿病患者心血管事件風險
4.Dulaglutide降低糖尿病患者的心血管風險

參考資料

1.Dulaglutide and renal outcomes in type 2 diabetes:an exploratory analysis of the REWIND randomised,placebo-controlled trial

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