Glyburide作為妊娠糖尿病治療的安全性考量

妊娠糖尿病患者,如果血糖沒有控制好,容易引起巨嬰,肩難產,新生兒低血糖等等不良的狀況產生。大多數的妊娠糖尿病可以靠著自我血糖監控和飲食控制來達到良好的控制,但是仍有部分患者需要藥物治療。目前在藥物治療部分,可用在妊娠糖尿病的藥物包括兩種血糖藥(Metformin及Glyburide),以及胰島素。五月份發表在著名醫學期刊JAMA的隨機控制試驗指出,使用Glyburide在孕婦上,相較於胰島素,可能會增加較多的風險。

研究設計

這項在法國進行的研究,實驗時間介於2012年5月到2016年9月,於2016年11月完成最後的追蹤。在診斷為妊娠糖尿病的孕婦,由營養師設計建議飲食調整,過重和肥胖者每天每公斤攝取25大卡熱量,一般體重者攝取每天每公斤35大卡熱量。這些熱量分散到每天三餐加兩次點心。病患進行自我血糖監控,一天量四次血糖,一次空腹加上三餐飯後兩小時。空腹目標在95mg/dL以下,飯後兩小時在120mg/dL以下。一週有兩次以上未達目標,開始進行後續的藥物治療。

藥物治療,以1:1方式分散在Glyburide以及胰島素組別。使用Glyburide組,先從一天一次2.5mg開始給予,逐步增加劑量到一天20mg來達到血糖控制目標。如果在最大量時血糖仍然無法達標,就改到胰島素使用。使用胰島素組別,先從速效胰島素4單位,一天一次到三次之間給予,每兩天增加2單位,逐步加劑量直到飯後血糖達標。基礎胰島素或是中效胰島素從4到8單位開始給,每兩天調整2單位直到空腹血糖達標。

主要預後是評估是否有巨嬰(生產體重大於4000克或是大於90%生長曲線),新生兒低血糖(產後兩小時低於36mg/dL),新生兒黃疸(需要光照治療)。

研究設計是以Glyburide在預後不輸給(Noninferior)胰島素的比例來設計,差異上限(upper Confidence limit of the difference) 不超過7%。

研究結果

使用Glyburide者,發生主要預後的比例為27.6%,使用胰島素者,發生主要預後的比例為23.4%(Difference 4.2%, 1-side 97.5% CI: -􏰀 to 10.5%; P = .19 )差異上限超過7%。

使用Glyburde組別沒有發生懷孕中死亡等狀況,使用胰島素者有兩個死亡事件。使用Glyburide的滿意度大於使用胰島素組別。使用Glyburide組別的母親在懷孕中的血糖控制比起胰島素要好,但是使用Glyburide的母親在懷孕中的低血糖事件也比胰島素高。

討論

這是第一個使用隨機控制試驗比較Glyburide與胰島素在妊娠糖尿病孕婦的不良預後。這樣研究起始設計,是要證明Glyburide在預後不輸給胰島素。然而,研究結果發現,Glyburide並無法與胰島素平起平坐。這代表Glyburide的新生兒預後的發生率比胰島素差。而這當中,最主要是因為新生兒低血糖的事件高(45% vs 32%)。

研究者說,這篇研究並不足以判定Glyburide是否不能當第一線用藥,研究設計是以新生兒不良預後做考量,並沒有以血糖控制目標。

目前美國糖尿病學會對於無法單靠飲食控制的妊娠糖尿病,建議以胰島素為首選用藥。如果孕婦無法接受,考慮Metformin和Glyburide。而美國婦產科學會也是以胰島素為首選用藥,如果無法接受,可慮Metformin;在無法使用胰島素或是Metformin下,才考慮Glyburide。

我目前的妊娠糖尿病門診部分,遇到無法用飲食控制的病患,以胰島素作為優先考量的藥物。如果病患不願意或是無法注射,才考慮Metformin,目前並沒有遇到需要使用Glyburide的此類病患。

結論

使用Glyburide相較於胰島素,有較高的新生兒併發症狀況,但是會有較佳的血糖控制和病患滿意度。

參考資料

1.Effect of Glyburide vs Subcutaneous Insulin on Perinatal Complications Among Women With Gestational Diabetes. A Randomized Clinical Trial
2.Glyburide Should Not Be First-Line for Gestational Diabetes

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