過去已經有相當多的研究報告指出，在心血管疾病（註1）的高風險族群中，除了生活習慣改變外，藥物的介入，改善血脂血壓，能降低未來發生心血管疾病的風險。但是，對於中度風險的患者（每年發生率1%的風險），積極的介入，是否能夠未來發生心血管疾病的機會呢？5月26日發表於著名醫學期刊新英格蘭醫學期刊的HOPE-3（Heart Outcome Prevention Evaluation-3 trial）研究結果表示，透過藥物減少中度風險患者的血脂肪（低密度膽固醇）可降低未來發生心血管疾病風險，但是降低血壓並沒有辦法降低風險。

HOPE-3的研究對象，為男性大於55歲，女性大於65歲，同時有至少一項的心血管疾病危險因子，或是女性大於60歲同時有兩項以上的危險因子：腰臀比增加，高密度膽固醇過低，曾經或正在吸菸，血糖異常，家族史有過早發生的冠心症，腎功能輕微異常。但是研究對象如果有以下狀況時則排除：已知的冠心症，有使用ACEi，ARB，thiazide類或statin藥物禁忌症者，中度到重度腎功能異常，或是有症狀的低血壓者，皆被排除。研究的方式是採2×2因子研究方法，在給予個別化的個人生活條件的衛教後，再給予以下不同藥物，分別為使用降血壓的固定劑型含16mg candesartan加上12.5mg hydroclorothiazide的降血壓藥物，10mg Rosuvastatin降血脂藥物和同時給固定劑型含16mg candesartan加上12.5mg hydroclorothiazide的降血壓藥物與10mg Rosuvastatin降血脂藥物等三組實驗組和使用安慰劑的對照組。

研究的結果是比較上述介入與安慰劑相比，在第一共同預後（first coprimary outcome，包括心血管死亡，非致命心肌梗塞，非致命中風，或是前述疾病加上心臟急救）與第二共同預後（second coprimary outcome，包括心絞痛同時有心臟缺血證據，非致死或致死中風）。研究結果分成1. 使用降血壓藥與安慰劑的風險差異， 2. 使用降血脂藥與安慰劑的風險差異，3. 同時使用降血壓與降血脂藥與安慰劑的風險差異。這項研究在全世界21個國家228間醫療院所同時舉行，研究的平均追蹤的時間為5.6年。

降血壓的結果

在降血壓的部份，所有研究者平均血壓為138.1/81.9mmHg。使用藥物者平均下降10.0mmHg，沒有使用藥物者，下降4.0mmHg，使用藥物者相較於沒有使用者多下降6.0/3.0mmHg。研究結果顯示，針對中度風險的患者，使用血壓藥降低血壓，並不能降低未來發生心血管疾病的風險。但是如果將吃藥之前的初始血壓分成三組，初始血壓偏高的組別（收縮壓>143.5mmHg）在使用降血壓藥物部份，心血管疾病風險有降低，但是其他兩組並沒有觀察到這樣的現象。

在血壓治療中，有個叫J現象的觀察：就是高血壓患者的血壓治療的太低或是控制不良，維持正在太高都不好，大約在130~140mmHg的血壓對於患者的預後是最好的。而HOPE-3的研究報告，似乎又再次佐證了這樣的論點：血壓的控制不用太低，但也不能太高，血壓只有控制在一個很微妙的範圍內才會對預防心血管疾病有幫忙。

降血脂的結果

在降血脂的部份，低密度膽固醇（俗稱不好的膽固醇）在實驗前平均是127.8mg/dL，使用10mg Rosuvastatin者相較於沒有使用者，在研究結束時多下降了29.5mg/dL。有用降血脂藥物，能有效降低未來發生心血管疾病的風險。在過去JUPITER研究顯示使用高強度的血脂藥物（20mg Rosuvastatin）可降低較多的日後發生心血管疾病風險，而HOPE-3研究使用中等強度的降血脂藥物則風險下降較少。而HOPE-3研究中並沒有觀察到使用statin會造成較多的糖尿病患者或是肝功能異常，只有肌肉痠痛和橫紋肌溶解症的個案量較高。整體而言，使用降血脂藥來預防心血管疾病，是Z>B（利大於弊）。

同時降血壓血脂的結果

在同時使用降血壓和血脂藥物的組別，一樣能有效降低未來發生心血管疾病的風險。有趣的是，在單純降血壓組觀察到的現象，在同時降血壓血脂組一樣也看到：初始血壓偏高的組別，降血壓的治療可以帶來更好的預防心血管疾病效果，然而如果初始血壓沒有很高的組別，效果並不明顯。

結論

從HOPE-3的研究中發現，在男性大於55歲，女性大於65歲且有一項心血管疾病風險因子，或是女性大於60歲有兩項以上心血管疾病風險因子的中度心血管疾病風險者，在進行生活習慣改變的同時，給予降血脂的藥物，能有效預防未來5.6年發生心血管疾病的風險。

與現行的台灣治療狀況相比，台灣的一般病人的高血壓治療目標，目前建議治療在140/90mmHg以下，約略貼近於HOPE-3研究中所指的，降到140以下對心血管疾病有幫忙，但是更低的血壓就沒有好處的觀察。

血脂部分，台灣目前健保規範對於血脂用藥相對於HOPE-3實驗中所用的條件，是較為嚴格。在HOPE-3研究中，所有患者在研究前的血脂肪數值（總膽固醇201.4mg/dL，低密度膽固醇127.8mg/dL），放到台灣的健保用藥規範，絕大多數會落在不能用藥的條件。然而HOPE-3研究卻指出，即使是在這些台灣健保規範不給付用藥的患者中，給了降血脂用藥，仍然能下降未來發生心血管疾病的風險。也因此，台灣健保使用血脂藥物的規定，是否需要更進一步放寬，來減少未來病患因為中風，心肌梗塞，心衰竭等造成的更龐大支出，這是非常有趣的議題。

HOPE-3研究告訴了我們在中度心血管疾病風險的患者，進行生活習慣改變的同時，使用降血脂藥物，能更進一步預防未來心血管疾病風險。但是這樣的研究結果，是否會改變各學會對於血脂用藥的建議原則，以及健保的給付規範，還有待進一步的消息。

註1：心血管疾病泛指腦中風，心肌梗塞，心衰竭等疾病，因這些疾病造成失能，住院或是死亡等狀況

參考資料

1. Blood-Pressure Lowering in Intermediate-Risk Persons without Cardiovascular Disease
2. Cholesterol Lowering in Intermediate-Risk Persons without Cardiovascular Disease
3. Blood-Pressure and Cholesterol Lowering in Persons without Cardiovascular Disease