低價健保給付對糖尿病照護的傷害

在台灣,有非常強的聲浪鼓吹健保給付越低越好,不僅可以讓醫護人員的收入下降,還可以有一樣好的醫療品質。這部分的代表,在學界和政府都有代表人物。在學界有楊志良等公衛學者做代表,在政府界則是以蔡淑鈴等代表。楊志良在過去曾經為了醜化醫療人員賺錢,用錯誤的數據誇飾說基層院所賺很大,而被我在蘋果日報當場打臉。而現任健保署副署長,主導這次自費醫材補差額上限的蔡淑鈴,在2015年接受天下雜誌專訪時,則表示「我們必須幫病人買到便宜、又好又有價值的東西」,然而,這麼低的健保給付,真的是又好又有價值嗎?我們用糖尿病照護的相關指標來參考。

糖尿病的照護有幾個重要,而且可以輕易取得的指標,包括抽血可得的糖化血色素,血脂,尿蛋白等檢驗項目,以及眼底檢查這個需要器材才能完成的項目。從「看見健康數據」的彙整資料可以看到,在抽血和驗尿可得的部分,糖尿病患者平均每年有8成到9成的患者會定期追蹤,但是眼底檢查只有2成到5成,為什麼呢?因為健保給的給付太低。

眼底檢查,必須有眼底鏡,然後適當的遮光無光照的檢查空間,還需要一個人員來執行。而一台可用的眼底鏡檢查,至少3萬元起跳,健保給多少給付呢?做一眼43點(23502C),兩眼86點,而且這邊點值一點不等於一元,好的時候一點可以到0.92元,差的時候只有0.8元。可以想見,除非診所規模大到一個程度,有穩定的病人可以維持診所購買眼底鏡檢查,不然基層院所得把病患轉出去才行,但是只要病患不是當下馬上做檢查,而且不是不舒服的狀況,轉診做檢查的比例就會大幅下降。

也因此,同樣是糖尿病必須要定期做的檢測項目。因為健保給的錢太低,許多院所無法維持足夠的運作,導致眼底的定期檢查率很低。但是健保署說,「我們必須幫病人買到便宜、又好又有價值的東西」。

再來,以糖尿病的定期檢驗項目,醣化血色素來說,目前最正規的方式,是抽血送檢驗所或是醫院的檢驗單位,用大型的機器統一做,一次多管血同時進行,可以用最便宜的方式得到檢測結果,但是需要等1到3天才有報告。而目前有更快速的POC(Point of Care)的方式,就是在醫療院所當下,用指尖血或是抽血,在很快速的時間(譬如5~15分鐘)就得到結果。舉例來說,國內科技大廠光寶集團,就利用他們在光學方面的技術,發展相關的產品,獲得國內外的認證。但是,但是,這個檢驗的成本要接近200元,而醣化血色素(09006C)的給付200點,醫療院所實際拿到160至180元。也就是說,醫療院所做這種5~15分鐘馬上可以看到結果的檢測,而且是國內的科技廠就有的技術,做一個賠一個。蔡英文總統從2018年就提到將生技產業列為重點產業,強調要用生物技術產業打造下一波經濟發展是下一個兆元產業。但是它底下的衛福部健保署用很便宜的給付去打壓國內的生技發展,讓國人享受不到科技發展成果,這些技術反而只能讓國外的患者獲益。然後我們健保署的官員繼續對外宣稱,「我們必須幫病人買到便宜、又好又有價值的東西」。

而我們糖尿病的照護,首重衛教的部分,這部分需要由受過訓練的糖尿病衛教師,和病患以一對一或是一對多的方式,了解病患問題所在,討論出共同解決的方案。而我們的健保,給予糖尿病衛教多少給付呢?答案是,零元。包括病患對於糖尿病認識的衛教,胰島素注射衛教,甚至糖尿病飲食衛教等等,通通沒有專門的給付,而是被統包在糖尿病共同照護網的給付,一年最多拿到1400點(再次強調,一點通常沒有一元,只有0.8至0.9元之間)。但是在共照網的給付中,不是只有做衛教,還有包括各種的檢查檢驗以及評估,甚至有些衛教師還利用下班時間利用Line或是智抗糖等遠距溝通軟體與病患溝通,這當中都沒有收費。嗯,這部分大概只能說糖尿病衛教在健保署眼中一點都不值錢。

接著,健保的給付有藥品部分負擔的設計。藥價每超過100元,每100元區間會收20元的部分負擔,最高收200元部分負擔,讓病患不會浪費藥物到處拿藥。但是,健保為了鼓勵開立連續處方簽,如果該次門診開立二到三個月連續處方簽,則該次處方簽不收部分負擔。但是,我們糖尿病患者有時候需要做藥物調整,但是不確定藥效時,會先開立一到四週的藥物,評估效果。但是這時候病患就會付出部分負擔的費用,這時候我們就會被醫改會等團體攻擊,讓病家每年為了拿藥而需多看門診,多付掛號費與部分負擔。我曾經遇過幾年前,DPP4抑制劑剛上市的時候,病患在他院用Metformin加上SU類藥物控制很差,但是這類藥物很便宜,一個月不到300元,而且是連續處方簽,所以三個月藥物都不收任何部分負擔,病患就這樣長期接受糖尿病照護。我改加上DPP4抑制劑,兩週後回診,但是因為兩週的藥物大約500元左右,收了100元部分負擔,所以病患在藥局大怒,說為什麼他在其他地方看診拿藥不用收錢,在我們這邊看診要收藥費,即使我們跟他解釋原因,這些藥比較貴比較好,但是病患還是把藥丟掉不用。這就是健保說署說的「我們必須幫病人買到便宜、又好又有價值的東西」,而且我這樣的作法還會被醫改會說是為了多賺病患掛號費和部分負擔,是不良的醫師(攤手)。

台灣用這麼低的健保給付,在刺絡針(The Lancet) 的醫療品質指標中,排名輸給日本,新加坡,南韓,其實這樣的排名沒有問題,反而是花這麼少的錢能拿到這樣的成績,已經是很不錯。這是因為在這麼艱困的健保給付底下,許多糖尿病界的前輩,還是前仆後繼的努力,將糖尿病照護做出典範。

但是,要維持一個體系能長期良好的運作,並不只能仰賴個人的熱血,還需要有足夠的資源投入,才能帶動更多正向的循環。這篇文章目的並不是要要求糖尿病照護的某個項目要增加給付,因為單純增加某個項目給付,並不能改變整個錯誤的思維對體系運作的傷害。國內公衛學者和官員那套刻意壓低給付,認為我們必須幫病人買到便宜、又好又有價值的東西」的作法和支持者必須被淘汰,整個健保制度中的總額給付,同工同酬的設計,也必須打掉重練,以全新用高品質加上適當的給付,台灣的糖尿病照護才有機會走向更多正向的循環。