從Metformin換到SU增加心血管風險

心血管事件是糖尿病患者最常見的併發症之一,也是糖尿病患者的主要死因。因此,治療糖尿病的藥物是否會改變心血管事件風險,是糖尿病治療的重要議題。在最近一篇發表在著名醫學期刊BMJ的世代研究(Cohort study)發現,與持續使用Metformon或是Metformin後加上Sulphonylurea(以下縮寫SU)相比,從Metformin換成SU會增加心血管風險。

研究設計

此研究使用英國的臨床資料庫(Clinical Practice Research Database, CPRD),蒐集在1998年4月1日到2013年3月31日之間,40歲以上,新診斷第二型糖尿病,以Metformin作為單獨治療的患者,到2014年3月31日的世代研究。觀察這些患者加上SU,或是轉換成SU,在心血管

研究結果

一開始使用Metformin的77,138名新診斷第二型糖尿病患者,有25,699名在研究期間轉換或是加上SU使用。與單純使用Metformin相比,加上或是轉乘成SU的使用,增加了26%心肌梗塞風險(HR: 1.26, 95% CI: 1.01~1.56),28%整體死亡風險(HR: 1.28, 95% CI: 1.15~1.44),7.6倍嚴重低血糖風險(HR: 7.6, 95% CI: 4.64~12.44),同時也增加缺血性中風(HR: 1.24, 95% CI: 0.99~1.56)以及心血管死亡(HR: 1.18, 95% CI: 0.98~1.43)的趨勢。

與增加SU相比(即Metformin + SU),轉換成SU增加了心肌梗塞風險(HR: 1.51, 95% CI: 1.03~2.24)以及整體死亡風險(HR: 1.23, 95% CI: 1.00~1.50)。在缺血性中風,心血管死亡和嚴重低血糖風險上,沒有統計學差異。

討論

這個研究比較的是持續使用Metformin,或是Metformon後轉換成SU,或是Metformin加上SU的心血管風險差別。因此,這只能說明Metformin轉換成SU後心血管風險增加,並不能說明Metformin是保護心血管藥物,或是SU會增加心血管風險,或是兩者狀況皆是。

然而,這是第一個研究,比較出在Metformin治療後,停留在Metformin,或是加上SU,或是轉換成SU治療,對於心血管安全的相關報告。

SU會引起心肌梗塞的原因,有可能在於這類藥物會引起體重增加,低血糖風險增加,等原因造成。

而這個研究是採病歷回溯式的世代研究,而非隨機分派的實驗,在實驗證據強度上也較隨機分派實驗弱。但是隨機分派實驗的實驗難度較高,也不能反映臨床治療結果,因此,本世代研究的結果,有他的參考價值在。

目前對於SU是否要作為第二線糖尿病治療用藥,開始有很多討論。SU下降血糖效果明顯,藥價便宜,很適合作為二線用藥的角色。但是SU容易低血糖,體重增加,容易在短時間內治療失敗而加上第三種藥(Duration短)。在某些觀察研究中發現相較於Metformin,心血管事件風險高。

以這篇研究結果來說,當我們遇到Metformin治療效果不彰後,如果要考慮SU,應該併用Metformin加上SU,而不是轉換成SU治療,以避免心血管事件和低血糖風險增加。

結論

在Metformin治療後,給予SU藥物,會增加心肌梗塞,整體死亡以及嚴重低血糖風險。在作為第二線用藥時,併用Metformin與SU比起轉換成SU要來得安全。因此在使用Metformin治療失敗後,要加上二線藥物SU,應考慮以併用方式而非轉換使用。

參考資料

1. BMJ: Sulfonylureas as second line drugs in type 2 diabetes and the risk of cardiovascular and hypoglycaemic events: population based cohort study
2. Medscape: Switching From Metformin to Sulfonylurea Raises CV Risks

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