心血管事件是糖尿病患者最常見的併發症之一，也是糖尿病患者的主要死因。因此，治療糖尿病的藥物是否會改變心血管事件風險，是糖尿病治療的重要議題。在最近一篇發表在著名醫學期刊BMJ的世代研究（Cohort study）發現，與持續使用Metformon或是Metformin後加上Sulphonylurea（以下縮寫SU）相比，從Metformin換成SU會增加心血管風險。

研究設計

此研究使用英國的臨床資料庫（Clinical Practice Research Database, CPRD），蒐集在1998年4月1日到2013年3月31日之間，40歲以上，新診斷第二型糖尿病，以Metformin作為單獨治療的患者，到2014年3月31日的世代研究。觀察這些患者加上SU，或是轉換成SU，在心血管

研究結果

一開始使用Metformin的77,138名新診斷第二型糖尿病患者，有25,699名在研究期間轉換或是加上SU使用。與單純使用Metformin相比，加上或是轉乘成SU的使用，增加了26%心肌梗塞風險（HR: 1.26, 95% CI: 1.01~1.56），28%整體死亡風險（HR: 1.28, 95% CI: 1.15~1.44），7.6倍嚴重低血糖風險（HR: 7.6, 95% CI: 4.64~12.44），同時也增加缺血性中風（HR: 1.24, 95% CI: 0.99~1.56）以及心血管死亡（HR: 1.18, 95% CI: 0.98~1.43）的趨勢。

與增加SU相比（即Metformin + SU），轉換成SU增加了心肌梗塞風險（HR: 1.51, 95% CI: 1.03~2.24）以及整體死亡風險（HR: 1.23, 95% CI: 1.00~1.50）。在缺血性中風，心血管死亡和嚴重低血糖風險上，沒有統計學差異。

討論

這個研究比較的是持續使用Metformin，或是Metformon後轉換成SU，或是Metformin加上SU的心血管風險差別。因此，這只能說明Metformin轉換成SU後心血管風險增加，並不能說明Metformin是保護心血管藥物，或是SU會增加心血管風險，或是兩者狀況皆是。

然而，這是第一個研究，比較出在Metformin治療後，停留在Metformin，或是加上SU，或是轉換成SU治療，對於心血管安全的相關報告。

SU會引起心肌梗塞的原因，有可能在於這類藥物會引起體重增加，低血糖風險增加，等原因造成。

而這個研究是採病歷回溯式的世代研究，而非隨機分派的實驗，在實驗證據強度上也較隨機分派實驗弱。但是隨機分派實驗的實驗難度較高，也不能反映臨床治療結果，因此，本世代研究的結果，有他的參考價值在。

目前對於SU是否要作為第二線糖尿病治療用藥，開始有很多討論。SU下降血糖效果明顯，藥價便宜，很適合作為二線用藥的角色。但是SU容易低血糖，體重增加，容易在短時間內治療失敗而加上第三種藥（Duration短）。在某些觀察研究中發現相較於Metformin，心血管事件風險高。

以這篇研究結果來說，當我們遇到Metformin治療效果不彰後，如果要考慮SU，應該併用Metformin加上SU，而不是轉換成SU治療，以避免心血管事件和低血糖風險增加。

結論

在Metformin治療後，給予SU藥物，會增加心肌梗塞，整體死亡以及嚴重低血糖風險。在作為第二線用藥時，併用Metformin與SU比起轉換成SU要來得安全。因此在使用Metformin治療失敗後，要加上二線藥物SU，應考慮以併用方式而非轉換使用。

參考資料

1. BMJ: Sulfonylureas as second line drugs in type 2 diabetes and the risk of cardiovascular and hypoglycaemic events: population based cohort study
2. Medscape: Switching From Metformin to Sulfonylurea Raises CV Risks