孕期高血糖，在無法使用生活習慣治療控制達標後，就需要開始藥物治療。因為胰島素不會穿越過胎盤而口服藥Metformin和Glyburide會，優先選擇胰島素治療。然而，第二型糖尿病孕婦本身胰島素阻抗性高，需要高劑量胰島素注射，會導致孕期體重增加更多。在2020年10月發表於Lancet Diabetes Endocrinoloy的MiTY（Metformin in women with TYpe 2 diabetes in pregnancy ）研究指出，在第二型糖尿病孕婦使用Metformin加上胰島素，與單用胰島素相比，可以有較佳的血糖控制，孕期體重增加較少，剖腹產比例少，新生兒過重比例較少，且新生兒脂肪細胞較少。
研究設計
MiTY研究在加拿大與澳洲舉行，是個多中心，跨國，隨機雙盲，安慰劑控制的研究。研究對象是18到45歲，在懷孕前或是孕期20週前診斷第二型糖尿病（符合兩項以上條件：空腹>=126mg/dL或是75克口服葡糖糖水檢測2小時>=200mg/dL或是醣化血色素>=6.5%），且開始接受胰島素治療的孕婦。
血糖控制目標為空腹<95mg/dL，飯後2小時<120mg/dL。孕婦每1到4週就接受一次的門診訪視。在胰島素治療外，分別給予Metformin或是安慰劑，每兩週調整一次劑量，直到達到早晚各一次，每次2顆500mg的劑量。
主要預後部分，包括了嬰兒和孕婦的不良事件：流產，早產，死胎或是出生內28天死亡；早產，產程創傷，中度或是嚴重呼吸窘迫症，新生兒低血糖，新生兒加護病房住院大於24小時以上。
研究結果
總共有502名孕婦參與研究，253名在Metformin組，249名在安慰劑組。參加者平均年齡為35歲，超過3/4有肥胖，70%參與者是非歐洲族裔，43%參與者是社經地位低下，
在主要預後部分，使用Metformin和安慰劑組無顯著差異，在細部分類預後上，多數項目無差異，但是使用Metformin組的新生兒體重為3156g，安慰劑組為3375g，p值為0.0016；新生兒體重的Z score也有顯著差異；出生體重大於4000g者，Metformin組為12%，安慰劑組為19%，p值為0.046；大於胎齡（LGA, Large for gestational age）在Metformin組為22%，安慰劑組為29%，p值為0.067；小於胎齡(SGA, Small for gestational age）在Metformin組為13%，安慰劑組為7%，p值為0.026；皮褶厚度，使用Metformin組為16.0mm，安慰劑組為17.4mm，p值為0.024；新生兒體脂量，Metformin組為13.2%，安慰劑組為14.6%，p值為0.017。
在次要預後部分，使用Metformin者有較少的孕期體重增加（7.2kg vs 9.0kg, p<0.0001），較好的醣化血色素(5.9% vs 6.1% p=0.015），在孕期34到36週時較少的胰島素劑量（1.1 IU/kg-day vs 1.5 IU/kg-day, p<0.0001，109.8 IU/day vs 155.3 IU/day, p<0.0001），較少的長效胰島素（42.8 IU/day vs 55.7 IU/day, p=0.004）以及較少的短效胰島素（66.9 IU/day vs 108.8 IU/day, p<0.0001），較少的剖腹產（53% vs 63%, p=0.031）。在血壓部分，高血壓異常，孕期高血壓，子癲前症的比例，都沒有統計差異。
討論
在第二型糖尿病的孕婦，在使用胰島素治療時，加上Metformin合併治療，可以減少新生兒體重，較少的新生兒脂肪，孕婦的血糖控制較佳，使用較少的胰島素，剖腹產比例較少。且不會增加其他不良預後的比例。
合併使用Metformin的第二型孕婦可減少每日胰島素需求，在總劑量部分每日減少將近50 IU。在台灣因為有健保給付，胰島素與口服藥價差不大，無法體會價差。開立Insulin Levemir，病患約只要付10%部分負擔，20台幣。在美國，一隻300IU胰島素自費大約300美元上下，每日差50IU，6日就差異300美元。研究所在的加拿大和澳洲，雖然藥價沒有美國來的高，但是這筆花費仍然不少。Metformin已過專利期，在台灣和美國藥價都相當便宜，一顆約1~2台幣（台灣和美國都差不多這個價格）。因此，合併使用Metformin的第二型孕婦，減少胰島素的花費，在沒有增加不良預後下，可減少相當多花費。
使用Metformin的孕婦，胎兒有較少的體重和小於胎齡比例高，可能的原因在於Metformin會活化AMP kinase和抑制mTOR，這部分的機轉可能與胎兒生長有關。
在過去的一些研究發現，使用Metformin的孕婦相較於胰島素，胎兒出生體重較輕，但是在5到9歲時體重反而會較重，原因不明。
這個研究有幾個強項，他是第一個以隨機雙盲，嚴謹的方法，使用Metformin和安慰劑，來評估Metformin於第二型糖尿病孕婦的安全研究。而且研究數量有達到足夠的統計檢定力。並且參與研究的孕婦是跨族裔且跨不同社會階級，適用在不同的狀況。
第二型糖尿病的孕婦，在治療上相對困難，他們的胰島素劑量相對於妊娠糖尿病使用胰島素治療的患者高很多，血糖也更難達到良好控制。在我服務的禾馨婦幼診所的治療經驗，第二型糖尿病的孕婦，使用胰島素治療，在懷孕後期需要到每天每公斤1.1單位，比起這篇論文的1.5單位來的少，但是與懷孕初期相比，增加大概一倍劑量。而且使用越高的劑量，孕期體重增加多，對於孕婦會造成極大的困擾。MiTY研究的結果，解決了第二型糖尿病孕婦治療的困境。
在2021年美國糖尿病學會的懷孕期高血糖章節中，並未納入MiTY的研究結果。因此在建議上，仍優先建議使用胰島素。並未建議在第二型糖尿病孕婦合併使用Metformin。
另外，要注意的是，本篇研究僅針對第二型糖尿病孕婦，並未包括第一型糖尿病，妊娠糖尿病孕婦。這三者的表現仍有所不同，第一型糖尿病的孕婦在孕期的胰島素劑量雖然會增加1倍，但是相較於第二型來說，仍然少很多，主要是要積極的監控來避免高低血糖。而妊娠糖尿病孕婦，約9成靠生活習慣調整即可，需要藥物治療的孕婦，使用胰島素的劑量也低於第二型糖尿病。
結論
在第二型糖尿病孕婦使用Metformin加上胰島素，與單用胰島素相比，可以有較佳的血糖控制，較少的胰島素劑量，孕期體重增加較少，剖腹產比例少，新生兒過重比例較少，且新生兒脂肪細胞較少。
