預混型,雙成分等混合型胰島素介紹

第二型糖尿病的治療,在口服藥治療無法達到目標後,就需要考慮使用胰島素來達到控糖目的。胰島素的治療策略,需要一天一到兩次中效或是一天一次長效胰島素來降空腹血糖,以及一天多次,隨著餐點注射的速效或是短效胰島素來降飯後血糖。要完整覆蓋一整天的血糖波動,在治療上需要一天一次到兩次的中效或長效胰島素加上一天三次隨餐注射的速效短效胰島素,總共四到五針。

預混型,雙成分等混合型胰島素介紹

在開始進入詳細討論前,先做溫馨提醒,本文章的預設閱讀對象為醫療專業人員以及相關科系的學生,包括醫師,護理師,營養師,藥師以及醫學院學生等。並不是針對一般民眾的衛教文章,因此本文的內容並不討論個人用藥的狀況,如果有相關問題,請與醫療團隊討論。

因為針數太多,病患遵從度會下降,所以出現了混合胰島素,利用一個針劑同時有中長效胰島素和速效短效胰島素的混合,來達到減少針數,同時覆蓋一天血糖需要的方式。

魚精蛋白Protamine和胰島素結合時,會延長胰島素的吸收時間,讓短效速效胰島素延長變成中效效果。使用魚精蛋白的胰島素,最有名的就是NPH,Neutral Protamine Hagedron Insulin,它的設計原理就是透過Protamine結合到人類胰島素RI來延長作用,將短效胰島素變成中效胰島素。對於早期胰島素衛教有印象的醫療人員,可能還記得胰島素有「濁的」胰島素,這個濁的胰島素其實就是Protamine成分。

傳統的混合胰島素,叫預混型(Premixed)胰島素,是將短效或是速效胰島素,與魚精蛋白以固定比例方式混合,來達到雙重目的。傳統的Mixtard 30,Novomix和Humalog mix就是分別在人類胰島素RI,Insulin Aspart和Insulin Lispro加上一定比例的魚精蛋白,達到設計的效果。譬如Mixtard 70/30或是Humulin 30,就是含30%的RI和70%的NPH;而Novomix 30則是30% Insulin aspart和70% Insulin aspart protamine,而Humalog mix 25 則是25% Insulin lispro和75% Insulin lispro protamine。

混合型胰島素的速效短效比例,影響到的是餐後血糖數值。同樣劑量下,速效短效比例越高,降飯後的效果越好,但是相對應的,降空腹血糖的效果較差。舉例來說,同樣劑量的Novomix 30和Novomix 50,Novomix 50降飯後高血糖的效果會比Novomix 30好,但是降半天後的空腹血糖效果就不如Novomix 30。

這種使用魚精蛋白混合的方式有缺點,魚精蛋白在平常儲存時不會與胰島素結合,需要在注射前搖晃混合,才會讓胰島素和魚精蛋白混合,達到效果。如果混合不完整,會影響效果。而且這種混合型的作法,會讓速效和中效效果混在一起,達不到理想的藥物動力學。

但是透過預混型的胰島素,可以將一天四到五次的胰島素注射,減少到二到三次。病患的遵從度和執行程度,也會因為注射次數的減少而改善。

新的混合雙成分Ryzodeg與之前的預混型胰島素不同,他是胰島素aspart和Degludec混在一起,但是各自作用,所以注射前不用搖晃,而且藥物可以各自遵從其各自藥物動力學,達到更好的血糖控制。也因此原廠並不稱這種混合型胰島素叫預混型(Premixed)胰島素,而是稱呼為雙成分(co-formulation)胰島素。

而這隻胰島素可以從一天一次到一天兩次注射皆可,一天一次的模式是取代基礎加上最大餐加上速效胰島素的basal-plus模式,而一天兩次的模式則是取代basal-bolus的注射模式。

目前胰島素有三大藥廠,賽諾菲,禮來百靈佳和諾和諾德。長效胰島素,只有賽諾菲的Insulin Glargine系列和諾和諾德的Insulin Detemir以及Insulin Degludec。Insulin Glargine需要儲存在酸性環境才能達到延長胰島素作用的效果,與一般胰島素的中性環境衝突,因此無法和其他胰島素一起混合使用。這種雙成分不含魚精蛋白的混合型胰島素,在短時間內只有Ryzodeg這個組合。

目前Ryzodeg在11月獲得健保給付,在健保給付規範上同一般胰島素的注射,並沒有特別限制。

這篇文章只有針對混合型胰島素做基本的介紹。注射的時機點,劑量的調整等,可以參考美國糖尿病學會以及中華民國糖尿病學會的治療指引。