多段胰島素注射改新型血糖藥搭配基礎胰島素效果更好

胰島素治療被視為第二型糖尿病治療的後線療法。在困難治療的案例,會使用一天多次的胰島素(Multiple dailly injection, MDI)注射來治療。然而,4月底於Diabetes Care線上發表的一篇比較論文指出,與強化的基礎-隨餐胰島素注射策略相比,使用基礎胰島素搭配GLP1受體促效劑或是基礎胰島素搭配SGLT2抑制劑,在6個月時間可以達到相似的血糖達標,但是可以使用較少的胰島素劑量,體重減少,以及較少的低血糖事件。

多段胰島素注射改新型血糖藥搭配基礎胰島素效果更好

研究設計

這個研究挑選35歲以上的第二型糖尿病患者,在使用基礎-隨餐胰島素治療策略,一天四次注射的狀況下,糖化血色素仍然未達標的患者,隨機分派成以下三個策略:第一組是積極強化現有治療,第二組是使用固定組合的基礎胰島素加上GLP1受體促效劑(IDegLira(Xultophy)或是IGlarLixi(Soliqua)),第三組是使用基礎胰島素搭配SGLT2抑制劑(Canagliflozin, Dapagliflozin或是Empagliflozin)。

研究結果

總共有305名患者參加研究,三組完成率分別為100%,88%和91%。主要預後為6個月後的醣化血色素變化,三組在進入研究時平均醣化血色素為8.6,三組在6個月後分別下降0.6%,0.6%以及0.7%,醣化血色素<7.5%比例分別為34%,28%和27%。使用積極強化的基礎-隨餐胰島素治療組使用每日62單位胰島素,而使用固定組合注射針劑,基礎胰島素與GLP1受體促效劑者為每日27單位,基礎胰島素合併使用SGLT2抑制劑者為每日21單位。低血糖比例分別為17.8%,7.8%以及5.9%。體重變化分別為+0.3kg,-1.9公斤和-0.6kg。

討論

與使用積極強化的基礎-隨餐胰島素治療組相比,使用固定組合基礎胰島素與GLP1受體促效劑或是基礎胰島素合併SGLT2抑制劑,都能達到相似的控糖效果,但是後兩者使用的胰島素劑量較少,體重會減少,以及較少低血糖事件。

在傳統的第二型糖尿病治療中,如果使用Metformin加上SU類藥物治療未達標,就開始基礎胰島素治療。如果使用一日一次的基礎胰島素治療未達標,就會考慮加上多次隨餐的速效胰島素,達到基礎-隨餐胰島素的注射策略(Basal Bolus injection)。在這幾年新型藥物,GLP1受體促效劑和SGLT2抑制劑的治療效果超出大家原先預期之後,這兩大類藥物的使用順位被大幅往前拉,因此會使用到多段胰島素治療,多半已經是這兩類藥物治療無效的狀況。

但是反過來看,因為GLP1受體促效劑和SGLT2抑制劑是這十年才上市的新藥,如果是之前已經在接受多段胰島素治療,尚未接受過這兩類新藥的患者,是否可減少注射次數,達到更好的效果呢?這篇研究,正是解答這樣的疑慮。將一天四次的注射減少為一天一次(使用固定組合注射針劑,或是基礎胰島素加上SGLT2抑制劑),都可以達到在減少注射次數的同時,仍能有良好的血糖控制以及避免低血糖,甚至體重能更減少。

固定組合注射針劑中的IDegLira中的Liraglutide,在LEADER研究中發現可以減少動脈粥樣硬化性心血管疾病(以下縮寫ASCVD)風險,減少蛋白尿風險。而SGLT2抑制劑的Canagliflozin,Dapagliflozin和Empagliflozin可以減少心衰竭風險以及腎病變惡化風險,部分藥物也有減少ASCVD風險。但是Lixisenatide並未觀察到有心血管或是腎病變改善的好處。因此從多段胰島素改成固定組合注射針劑或是基礎胰島素加上SGLT2抑制劑,並不單單能換來控糖達標的好處,選擇適當的藥物,也能帶來更多額外的好處。

目前台灣的基礎胰島素與GLP1受體促效劑固定組合注射針劑,有賽諾菲的IGlarLixi(Soliqua)但是沒有諾和諾德的IDegLira(Xultophy)。Soliqua的給付條件相對簡單,在今年4月23日公告的健保給付條件中,維持自2019年7月1日的限制:1.限用於第二型糖尿病成人病人,當患者已接受 lixisenatide 或基礎胰島素治療仍未達理想血糖控制時,與口服降血糖藥物併用。 2.本藥品不得與 DPP-4 抑制劑、SGLT-2 抑制劑併用。但是台灣沒有單方的Lixisenatide,所以等同是只要基礎胰島素無法控制達標,即可考慮使用Soliqua。

而SGLT2抑制劑的健保給付條件延續從2016年5月1日開始的限制:「TZD 製劑、DPP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑、以及含該3類成分之複方製劑,限用於已接受過最大耐受劑量的 metformin 仍無法理想控制血糖之第二型糖尿病病人,且 SGLT-2抑制劑與 DPP-4抑制劑及其複方製劑 宜二種擇一種使用。」。而會使用多段胰島素治療的第二型糖尿病患者,多半已接受過最大耐受劑量的metformin治療,相當容易符合健保給付條件。

因此,以目前的健保給付規範來說,使用多段胰島素治療仍未達標患者,可以容易轉換到使用固定組合注射針劑或是基礎胰島素搭配SGLT2抑制劑的組合。但是要注意的是Soliqua的Lixisenatide在嚴重腎功能不良患者以及末期腎病變患者沒有太多資料,Soliqua不建議使用在這類患者;以及SGLT2抑制劑不可使用在嚴重腎功能不佳以及末期腎病變患者。

結論

在使用多段胰島素治療未達標的第二型糖尿病患者,與積極強化的基礎-隨餐胰島素注射策略相比,使用基礎胰島素搭配GLP1受體促效劑或是基礎胰島素搭配SGLT2抑制劑,在6個月時間可以達到相似的血糖達標,但是可以使用較少的胰島素劑量,體重減少,以及較少的低血糖事件。

參考資料

1. Feasibility of Simplification From a Basal-Bolus Insulin Regimen to a Fixed-Ratio Formulation of Basal Insulin Plus a GLP-1RA or to Basal Insulin Plus an SGLT2 Inhibitor: BEYOND, a Randomized, Pragmatic Trial

2. Could Combos Replace Basal-Bolus Insulin in Type 2 Diabetes?