胰島素治療被視為第二型糖尿病治療的後線療法。在困難治療的案例，會使用一天多次的胰島素（Multiple dailly injection, MDI）注射來治療。然而，4月底於Diabetes Care線上發表的一篇比較論文指出，與強化的基礎-隨餐胰島素注射策略相比，使用基礎胰島素搭配GLP1受體促效劑或是基礎胰島素搭配SGLT2抑制劑，在6個月時間可以達到相似的血糖達標，但是可以使用較少的胰島素劑量，體重減少，以及較少的低血糖事件。
研究設計
這個研究挑選35歲以上的第二型糖尿病患者，在使用基礎-隨餐胰島素治療策略，一天四次注射的狀況下，糖化血色素仍然未達標的患者，隨機分派成以下三個策略：第一組是積極強化現有治療，第二組是使用固定組合的基礎胰島素加上GLP1受體促效劑（IDegLira(Xultophy)或是IGlarLixi(Soliqua)），第三組是使用基礎胰島素搭配SGLT2抑制劑（Canagliflozin, Dapagliflozin或是Empagliflozin）。
研究結果
總共有305名患者參加研究，三組完成率分別為100%，88%和91%。主要預後為6個月後的醣化血色素變化，三組在進入研究時平均醣化血色素為8.6，三組在6個月後分別下降0.6%，0.6%以及0.7%，醣化血色素<7.5%比例分別為34%，28%和27%。使用積極強化的基礎-隨餐胰島素治療組使用每日62單位胰島素，而使用固定組合注射針劑，基礎胰島素與GLP1受體促效劑者為每日27單位，基礎胰島素合併使用SGLT2抑制劑者為每日21單位。低血糖比例分別為17.8%，7.8%以及5.9%。體重變化分別為+0.3kg，-1.9公斤和-0.6kg。
討論
與使用積極強化的基礎-隨餐胰島素治療組相比，使用固定組合基礎胰島素與GLP1受體促效劑或是基礎胰島素合併SGLT2抑制劑，都能達到相似的控糖效果，但是後兩者使用的胰島素劑量較少，體重會減少，以及較少低血糖事件。
在傳統的第二型糖尿病治療中，如果使用Metformin加上SU類藥物治療未達標，就開始基礎胰島素治療。如果使用一日一次的基礎胰島素治療未達標，就會考慮加上多次隨餐的速效胰島素，達到基礎-隨餐胰島素的注射策略（Basal Bolus injection）。在這幾年新型藥物，GLP1受體促效劑和SGLT2抑制劑的治療效果超出大家原先預期之後，這兩大類藥物的使用順位被大幅往前拉，因此會使用到多段胰島素治療，多半已經是這兩類藥物治療無效的狀況。
但是反過來看，因為GLP1受體促效劑和SGLT2抑制劑是這十年才上市的新藥，如果是之前已經在接受多段胰島素治療，尚未接受過這兩類新藥的患者，是否可減少注射次數，達到更好的效果呢？這篇研究，正是解答這樣的疑慮。將一天四次的注射減少為一天一次（使用固定組合注射針劑，或是基礎胰島素加上SGLT2抑制劑），都可以達到在減少注射次數的同時，仍能有良好的血糖控制以及避免低血糖，甚至體重能更減少。
固定組合注射針劑中的IDegLira中的Liraglutide，在LEADER研究中發現可以減少動脈粥樣硬化性心血管疾病（以下縮寫ASCVD）風險，減少蛋白尿風險。而SGLT2抑制劑的Canagliflozin，Dapagliflozin和Empagliflozin可以減少心衰竭風險以及腎病變惡化風險，部分藥物也有減少ASCVD風險。但是Lixisenatide並未觀察到有心血管或是腎病變改善的好處。因此從多段胰島素改成固定組合注射針劑或是基礎胰島素加上SGLT2抑制劑，並不單單能換來控糖達標的好處，選擇適當的藥物，也能帶來更多額外的好處。
目前台灣的基礎胰島素與GLP1受體促效劑固定組合注射針劑，有賽諾菲的IGlarLixi（Soliqua）但是沒有諾和諾德的IDegLira（Xultophy）。Soliqua的給付條件相對簡單，在今年4月23日公告的健保給付條件中，維持自2019年7月1日的限制：1.限用於第二型糖尿病成人病人，當患者已接受 lixisenatide 或基礎胰島素治療仍未達理想血糖控制時，與口服降血糖藥物併用。 2.本藥品不得與 DPP-4 抑制劑、SGLT-2 抑制劑併用。但是台灣沒有單方的Lixisenatide，所以等同是只要基礎胰島素無法控制達標，即可考慮使用Soliqua。
而SGLT2抑制劑的健保給付條件延續從2016年5月1日開始的限制：「TZD 製劑、DPP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑、以及含該3類成分之複方製劑，限用於已接受過最大耐受劑量的 metformin 仍無法理想控制血糖之第二型糖尿病病人，且 SGLT-2抑制劑與 DPP-4抑制劑及其複方製劑 宜二種擇一種使用。」。而會使用多段胰島素治療的第二型糖尿病患者，多半已接受過最大耐受劑量的metformin治療，相當容易符合健保給付條件。
因此，以目前的健保給付規範來說，使用多段胰島素治療仍未達標患者，可以容易轉換到使用固定組合注射針劑或是基礎胰島素搭配SGLT2抑制劑的組合。但是要注意的是Soliqua的Lixisenatide在嚴重腎功能不良患者以及末期腎病變患者沒有太多資料，Soliqua不建議使用在這類患者；以及SGLT2抑制劑不可使用在嚴重腎功能不佳以及末期腎病變患者。
結論
在使用多段胰島素治療未達標的第二型糖尿病患者，與積極強化的基礎-隨餐胰島素注射策略相比，使用基礎胰島素搭配GLP1受體促效劑或是基礎胰島素搭配SGLT2抑制劑，在6個月時間可以達到相似的血糖達標，但是可以使用較少的胰島素劑量，體重減少，以及較少的低血糖事件。
參考資料
2. Could Combos Replace Basal-Bolus Insulin in Type 2 Diabetes?
