口服胰島素新曙光

從Banting醫師在1921年至1922年第一次成功使用胰島素治療糖尿病,糖尿病從此不再是絕症。然而,因為胰島素需要使用皮下注射,導致了許多相關的治療困擾產生。然而,因為胰島素的特殊屬性,導致非注射型的胰島素發展非常困難。直到最近,諾和諾德公司發布了第一個成功以口服胰島素治療第二型糖尿病的第二期研究報告!在這個研究中顯示,使用口服胰島素(I338)相較於長效胰島素蘭德仕(Lantus, Insulin Glargine U-100),在八週的治療中,有相似的下降血糖效果以及相似的副作用。這帶來了胰島素治療的新曙光。然而,原廠暫停這個成分的進一步研發!

研究設計

這個研究挑選使用metformin單方治療或是更多血糖藥治療而未達標的第二型糖尿病患者,使用口服胰島素(研發代號為I338,以下以I338縮寫取代)或是長效胰島素蘭德仕,做隨機雙盲測試。在研究過程中,患者同時進行口服藥以及注射藥劑,分配在I338組別,接受口服I338以及注射安慰劑,而分配在蘭德仕組別者,接受口服安慰劑以及注射蘭德仕。患者每週根據空腹血糖調整劑量,因為是雙盲試驗,口服和注射劑量會同時增加。實驗進行八週,比較前後的各項參數變化。

結果

在八週的實驗結果,使用I338組別與使用蘭德仕相比,在下降醣化血色素,空腹血糖,c-peptide等各方面,兩者並沒有差異。

I338蘭德仕
使用前醣化血色素8.1%8.2%
使用後醣化血色素7.38%7.08%
使用前空腹血糖9.7 mmol/L9.1 mmol/L
使用後空腹血糖7.1 nmol/L6.8 nmol/L
使用前C胜肽濃度1.0 nmol/L1.0 nmol/L
使用後C胜肽濃度0.65 nmol/L0.67 nmol/L

圖1 使用八周前後的空腹血糖變化

病患的空腹血糖值,在實驗這八週中的變化,以及研究結束後兩週(第10週)的變化

圖2 使用八周前後的十點血糖值變化

病患十個時間點的血漿葡萄糖值,在使用I338以及蘭德仕前後八週的變化。

在副作用部分,於低血糖發生率,兩組沒有差別,也都沒有發生嚴重低血糖。然而,使用I338組的腹瀉發生率較高。另外,使用I338組別,產生針對I338的胰島素抗體以及一般胰島素抗體的個案發生量較高。

討論

這是第一個以口服胰島素為實驗組的公開發表成果的人體試驗結果,暗示著口服胰島素有著能與注射胰島素相似的效果。

因為胰島素為大分子結構以及親水性,加上腸胃道的蛋白質酶會破壞胰島素的結構,這導致了口服胰島素的發展受限。I338胰島素使用了GIPET I(Gastrointestinal Permeation Enhancement Teachnology One)以及吸收強化劑癸酸鈉(Sodium Caprate)來讓I338能被腸胃道吸收而不失去效力。而I338在C18的脂肪雙酸(fatty biacid)乙醯化(Acylation)使其可以與血清的白蛋白可恢復性的鍵結,來讓I338的半衰期增加到70小時。

與過往的口服胰島素不同,過往的口服胰島素,是以速效型,降低飯後的血糖為目標做設計。這些胰島素在後來都沒有研發成功。這次的口服胰島素實驗,是第一個進到第二期試驗的口服胰島素成分。

正常的生理胰島素分泌,在胰臟分泌後,會走門脈系統(portal system)直接作用在肝臟,半數的胰島素會直接在肝臟被代謝掉。而皮下注射的胰島素,會先走體循環後才作用到肝臟,達到下降血糖效果。而口服胰島素在腸胃道被吸收後,第一個會經過的也是肝臟。因此,在作用的過程,口服胰島素相較於皮下注射胰島素,更類似生理胰島素的作用過程。理論上,同樣劑量下,口服胰島素造成低血糖或是體重增加的副作用會低於皮下注射胰島素。

另外,在本次實驗中,胰島素抗體的產生,是值得擔憂的點。在更長期的使用,是否會產生更多的胰島素抗體,抵銷掉胰島素的作用,或是讓胰島素失效,是值得討論的點。

然而,這次的I338試驗,I338組別的許多病患使用到預設的最高劑量,而蘭德仕並沒有用到最高每日60單位的劑量。研發者認為在更近一步研究時,可能會超出預期劑量才能達到療效。因此目前諾和諾德公司已暫停這個藥物的研發。

結論

使用口服胰島素(I338)相較於長效胰島素蘭德仕,在八週的治療中,有相似的下降血糖效果以及相似的副作用。這帶來了胰島素治療的新曙光。

參考資料

1. Efficacy and safety of oral basal insulin versus subcutaneous insulin glargine in type 2 diabetes: a randomised, double-blind, phase 2 trial. The Lancet. Diabetes & Endocrinology.

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