2021美國糖尿病學會標準照護-懷孕期高血糖篇-解讀

這篇文章以美國糖尿病學會於本月剛發布的「2021年版標準化糖尿病醫療照護」(Standards of Medical care in diabetes – 2021)當中關於懷孕時期糖尿病照護的內容為基礎做撰寫,主要來自於第二章「糖尿病的分類與診斷」,以及第十四張「懷孕時期的糖尿病管理」。在診斷的部分,今年完全延續去年的內容,在治療的部分,新增了胰島素在懷孕期變化的生理機制,暨存糖尿病在自我血糖監控的血糖值目標下限,連續血糖監控在第一型糖尿病孕婦的目標範圍內時間,混合型閉鎖迴路系統(連續血糖監控+胰島素幫浦+機器控制的總和)在懷孕的資料,子癲前症與aspirin的建議,以及血壓在孕婦的目標值下限等。這篇文章以解讀為主,除了主要的內容章節外,也會加入台灣的相關建議,以及筆者在做臨床照護時的經驗分享。

2021美國糖尿病學會標準照護-懷孕期高血糖篇-解讀

重點整理

自我血糖監控目標

在第一型和第二型糖尿病,建議空腹介於70-95mg/dL,飯後一小時110~140mg/dL,飯後二小時100-120mg/dL
在妊娠糖尿病,建議空腹小於95mg/dL,飯後一小時小於140mg/dL,飯後二小時小於120mg/dL

醣化血色素目標

懷孕期的醣化血色素不適合作為血糖監控的主要指標,可作為次要追蹤指標,建議在6.0%以下

連續血糖監控目標

在第一型糖尿病孕婦,建議目標範圍(TIR)為63-140mg/dL,目標為>70%,TBR<63mg/dL為<4%,TBR<54mg/dL為<1%,TAR>140mg/dL為<25%。但是第二型糖尿病孕婦和妊娠糖尿病孕婦沒有建議。

治療順序

生活習慣介入是最重要治療方式,無法達標時,優先建議胰島素治療,再考慮Metformin或是Glyburide

血壓目標

有慢性高血壓的高血糖孕婦,建議目標在110-135/85mmHg

Aspirin

第一型或是第二型糖尿病孕婦在12到16週開始開立每日100-150mg的aspirin。

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2021美國糖尿病學會標準化醫療照護-藥物治療篇-解讀

在12月9日,美國糖尿病學會(以下縮寫ADA)於Diabetes Care期刊上發佈2021年標準化糖尿病醫療照護(Standards of Medical Care in Diabetes-2021)(以下以2021年版指引簡稱這份標準化糖尿病醫療照護)。在藥物治療章節的部分,以2018年美國糖尿病學會與歐洲糖尿病學會所發佈的共識為基礎做修改。這篇解讀文章是針對2021年的藥物治療章節部分關於第二型糖尿病的段落做解讀,包括新增的重點,指引的特色,以及與健保規範比較。第一型糖尿病的藥物治療,以及國內比較不相關的部分,譬如amylin類用藥,濃縮胰島素,吸入型胰島素,胰島素價格過高等部分,在本文中省略不討論。
2021美國糖尿病學會標準化醫療照護-藥物治療篇

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Semaglutide使用在
非酒精性脂肝炎的治療成效

非酒精性脂肝炎(Nonalcoholic steatohepatits, NASH)的患者在目前並沒有有效的藥物治療方式,而減重是目前已知能夠有效改善NASH的治療方法。GLP1受體促效劑Liraglutide在過去的研究發現可透過減重達到改善NASH。而新一代的GLP1受體促效劑Semaglutide在這幾年的研究中,發現對於代謝指標的改善效果更好,接著就會有人思考,那Semaglutide是否可以作為NASH的治療呢?11月份發表在頂級醫學期刊新英格蘭醫學期刊的第二期研究顯示,使用每天0.4mg的皮下注射Semaglutide,可增加NASH緩解的比例,但是無法改善纖維化的程度。

Semaglutide使用在
非酒精性脂肝炎的治療成效

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非酒精性脂肝炎的治療成效

第五個SGLT2抑制劑Sotagliflozin的心血管報告出來 但是帶有遺憾

在11月16日的醫界頂級期刊,新英格蘭醫學期刊以及美國心臟科年會,同步刊登了SGLT2/SGLT1共同抑制劑Sotagliflozin分別使用在第二型糖尿病帶有慢性腎病變的心血管風險研究(SCORED)以及發生急性心衰竭的第二型糖尿病患者的心衰竭治療效果(SOLOIST-WHF)。然而,這兩個理論上是非常大型的研究,在收案至一半時,原出資的賽諾菲(Sanofi)藥廠退出研究,將研究交回原開發藥廠Lexicon藥廠,導致研究中止。因此,在未完成研究設計之下,整個研究設計的主要預後(Primary Outcome)也隨之作修正,研究發表結果與原先設計有出入。新的結果並不能稱之為美國食藥署要求糖尿病新藥上市後需完成的心血管安全報告(MACE, major adverse cardiovascular event, 包含心血管死亡,非致死性心肌梗塞,非致死性腦中風的總和),但是這樣的心血管研究報告仍可作為這類藥物在評估心血管安全時的一個參考依據。

第五個SGLT2抑制劑Sotagliflozin的心血管報告出來 但是帶有遺憾

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Ertugliflozin能改善心衰竭住院但是無法降低心血管事件風險與腎病變風險

Ertugliflozin能改善心衰竭住院但是無法降低心血管事件風險與腎病變風險

2020年6月17日第一版
2020年9月28日第二版(以粗體斜體字字體表示新增內容)
SGLT2抑制劑,俗稱的排糖藥,在過去的幾年的心血管研究,發現有不同程度的保護心臟以及腎臟的好處。這樣的好處是所有的SGLT2抑制劑都有?還是某些藥物才有呢?最近發表在美國糖尿病年會線上會議的第四個SGLT2抑制劑Ertugliflozin的心血管報告顯示,Ertugliflozin並沒有降低心血管事件風險,沒有降低腎病變風險,但是能降低心衰竭住院風險。在9月23日新英格蘭醫學期刊上發布完整論文,且在同月的歐洲糖尿病學會年會進行深入討論。

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一週一次的長效胰島素的上市前第二期研究報告

2020年6月19日第一版
2020年9月25日第二版(新增文字以粗體字顯示)
許多的糖尿病患者因為空腹高血糖,需要中長效胰島素,才能維持穩定的空腹血糖。美國糖尿病學會今年的線上年會,諾和諾德公司發表他們正在進行的一週一次超長效胰島素insulin icodec的第二期試驗,與目前一天一次的glargine U-100相比,有相似的降糖效果而且安全性可被接受。於2020年9月22日,在歐洲糖尿病學會的線上年會以及新英格蘭醫學期刊,該公司同步發表這個試驗的正式研究結果。

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新世代護腎藥出現:Dapagliflozin可改善腎病變患者的預後

洗腎佔了龐大的醫療資源,而在進入洗腎前的腎病變,除了控制好三高和既存的慢性病之外,我們只有ACEi以及ARB這一大類的藥物可以作為慢性腎病變的治療。在SGLT2抑制劑的心血管研究中發現,SGLT2抑制劑可以降低心血管高風險的糖尿病患者的腎病變惡化,而CREDENCE研究發現Canagliflozin可以延緩糖尿病腎病變患者的惡化程度。因此,接下來的問題是,那非糖尿病的腎病變患者,是否也有這樣的好處呢?目前在歐洲心臟年會(ESC)的年會上,DAPA-CKD研究顯示,針對有慢性腎病變患者,不論有無糖尿病,給予每日10mg的Dapagliflozin治療32個月時間,可降低4成的腎病變惡化風險。

新世代護腎藥出現:Dapagliflozin可改善腎病變患者的預後

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排糖藥Empagliflozin顯示有治療心衰竭的療效

排糖藥SGLT2抑制劑於糖尿病患者的心血管安全研究中顯示有治療心衰竭的潛力,而Dapagliflozin在DAPA-HF中顯示針對心衰竭患者,不論是否有糖尿病,都能改善心衰竭住院的風險。那其他的藥物是否也有類似好處呢?在近期於歐洲心臟學會(ESC)年會與新英格蘭醫學期刊同步發表的EMPEROR-Reduced研究顯示,針對已減少左心室射出分率(EFrHF)患者,給予Empagliflozin每日10mg的劑量16個月的時間,可降低25%心衰竭住院和心血管死亡風險,而最大好處是因為降低30%心衰竭住院的風險。
排糖藥Empagliflozin顯示有治療心衰竭的療效

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別再吃五穀粉燕麥粉等磨粉的澱粉,血糖會飆高

我們攝取的澱粉,從採收後做處理,可分成全穀澱粉(Whole Grain)以及去掉部分成分的精緻澱粉(Refine Grain)。過去幾十年的研究,全穀澱粉含有較多的纖維等成分,對於飯後血糖,心血管指標有正向幫忙。然而,下一個問題是,有些人把全穀澱粉磨成粉方式,譬如五穀粉,燕麥粉等方式攝取,這樣是否仍保有全穀澱粉的好處呢?這個月發表在美國著名糖尿病期刊Diabetes Care,由紐西蘭Sebastian Aberg研究團隊發表的研究顯示,將全穀澱粉磨成粉,將造成飯後血糖高升,血糖波動大,甚至增加體重。

別再吃五穀粉燕麥粉等磨粉的澱粉,血糖會飆高

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正常體重的糖尿病前期患者可靠生活習慣介入來改善血糖

過去對於糖尿病前期患者的預防研究,以過重或是肥胖者為主。針對正常體重的糖尿病前期患者, 積極的介入並不確定是否能改善血糖。在這次美國糖尿病學會線上會議上,針對糖尿病前期的預防研究發現,正常體重者開始積極的生活習慣介入,包括運動,在不改變體重下,可以改善血糖。
正常體重的糖尿病前期患者可靠生活習慣介入來改善血糖

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