諾和諾德公司在過去幾年完成了一系列以STEP（Semaglutide Treatment Effect in People with Obesity）命名，關於Semaglutide於非糖尿病的過重肥胖患者的減重研究。在1月初時我們介紹了STEP 3於肥胖協會的肥胖週發表的成果。而該公司在2月11日發行的頂級醫學期刊新英格蘭醫學期刊上，發表了經過同僚審核通過的STEP 1正式論文。這篇研究指出，針對過重肥胖沒有糖尿病的患者，使用一週一次最高量2.4mg的Semaglutide，在68週平均可以減少12.4%體重，86.4%實驗者減少5%體重，69.1%實驗者減少10%體重，50.5%實驗者減少15%，不到一成(7.0%）實驗者因為副作用而終止治療。
第二型糖尿病的治療，在口服藥治療無法達到目標後，就需要考慮使用胰島素來達到控糖目的。胰島素的治療策略，需要一天一到兩次中效或是一天一次長效胰島素來降空腹血糖，以及一天多次，隨著餐點注射的速效或是短效胰島素來降飯後血糖。要完整覆蓋一整天的血糖波動，在治療上需要一天一次到兩次的中效或長效胰島素加上一天三次隨餐注射的速效短效胰島素，總共四到五針。
Finerenone是第一個非類固醇類礦物皮質素受體拮抗劑（Nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist ）。在去年10月線上發表於新英格蘭醫學期刊的研究顯示，針對第二型糖尿病腎病變患者，且合併使用RAS阻斷劑（ACEi, ARB）的治療基礎之上，加上最高忍受量的Finerenone，平均追蹤2.6年，降低18%腎病變預後，降低14%心血管事件預後。而後續發表在Circulation期刊的研究顯示，不管病患是否有心血管疾病，使用Finererone在降低心血管事件的好處是相似（15% vs 14%）。
孕期高血糖，在無法使用生活習慣治療控制達標後，就需要開始藥物治療。因為胰島素不會穿越過胎盤而口服藥Metformin和Glyburide會，優先選擇胰島素治療。然而，第二型糖尿病孕婦本身胰島素阻抗性高，需要高劑量胰島素注射，會導致孕期體重增加更多。在2020年10月發表於Lancet Diabetes Endocrinoloy的MiTY（Metformin in women with TYpe 2 diabetes in pregnancy ）研究指出，在第二型糖尿病孕婦使用Metformin加上胰島素，與單用胰島素相比，可以有較佳的血糖控制，孕期體重增加較少，剖腹產比例少，新生兒過重比例較少，且新生兒脂肪細胞較少。
GLP1受體促效劑在臨床研究中發現有減重的效果，一天一次的Liraglutide更是以Saxenda的劑型在美國，歐盟，韓國，台灣等取得減重的適應症。一週一次的Semaglutide在針對第二型糖尿病患者的試驗中發現有減重效果，那麼，針對非糖尿病的過重，肥胖患者，是否有效呢？在2020年11月由肥胖協會（The Obesity Society）所舉辦的肥胖週（Obesity Week）上，諾和諾德公司發表了STEP3以semaglutide作為減重的成效，在進行積極生活習慣調整的基礎之上，每週注射2.4mg的semaglutide，在68週平均減少10.3%體重。
這篇文章以美國糖尿病學會於本月剛發布的「2021年版標準化糖尿病醫療照護」(Standards of Medical care in diabetes – 2021)當中關於懷孕時期糖尿病照護的內容為基礎做撰寫，主要來自於第二章「糖尿病的分類與診斷」，以及第十四張「懷孕時期的糖尿病管理」。在診斷的部分，今年完全延續去年的內容，在治療的部分，新增了胰島素在懷孕期變化的生理機制，暨存糖尿病在自我血糖監控的血糖值目標下限，連續血糖監控在第一型糖尿病孕婦的目標範圍內時間，混合型閉鎖迴路系統（連續血糖監控+胰島素幫浦+機器控制的總和）在懷孕的資料，子癲前症與aspirin的建議，以及血壓在孕婦的目標值下限等。這篇文章以解讀為主，除了主要的內容章節外，也會加入台灣的相關建議，以及筆者在做臨床照護時的經驗分享。
在第一型和第二型糖尿病，建議空腹介於70-95mg/dL，飯後一小時110~140mg/dL，飯後二小時100-120mg/dL
在妊娠糖尿病，建議空腹小於95mg/dL，飯後一小時小於140mg/dL，飯後二小時小於120mg/dL
懷孕期的醣化血色素不適合作為血糖監控的主要指標，可作為次要追蹤指標，建議在6.0%以下
在第一型糖尿病孕婦，建議目標範圍（TIR）為63-140mg/dL，目標為>70%，TBR<63mg/dL為<4%，TBR<54mg/dL為<1%，TAR>140mg/dL為<25%。但是第二型糖尿病孕婦和妊娠糖尿病孕婦沒有建議。
生活習慣介入是最重要治療方式，無法達標時，優先建議胰島素治療，再考慮Metformin或是Glyburide
有慢性高血壓的高血糖孕婦，建議目標在110-135/85mmHg
第一型或是第二型糖尿病孕婦在12到16週開始開立每日100-150mg的aspirin。
在12月9日，美國糖尿病學會（以下縮寫ADA）於Diabetes Care期刊上發佈2021年標準化糖尿病醫療照護（Standards of Medical Care in Diabetes-2021）（以下以2021年版指引簡稱這份標準化糖尿病醫療照護）。在藥物治療章節的部分，以2018年美國糖尿病學會與歐洲糖尿病學會所發佈的共識為基礎做修改。這篇解讀文章是針對2021年的藥物治療章節部分關於第二型糖尿病的段落做解讀，包括新增的重點，指引的特色，以及與健保規範比較。第一型糖尿病的藥物治療，以及國內比較不相關的部分，譬如amylin類用藥，濃縮胰島素，吸入型胰島素，胰島素價格過高等部分，在本文中省略不討論。
非酒精性脂肝炎（Nonalcoholic steatohepatits, NASH)的患者在目前並沒有有效的藥物治療方式，而減重是目前已知能夠有效改善NASH的治療方法。GLP1受體促效劑Liraglutide在過去的研究發現可透過減重達到改善NASH。而新一代的GLP1受體促效劑Semaglutide在這幾年的研究中，發現對於代謝指標的改善效果更好，接著就會有人思考，那Semaglutide是否可以作為NASH的治療呢？11月份發表在頂級醫學期刊新英格蘭醫學期刊的第二期研究顯示，使用每天0.4mg的皮下注射Semaglutide，可增加NASH緩解的比例，但是無法改善纖維化的程度。
在11月16日的醫界頂級期刊，新英格蘭醫學期刊以及美國心臟科年會，同步刊登了SGLT2/SGLT1共同抑制劑Sotagliflozin分別使用在第二型糖尿病帶有慢性腎病變的心血管風險研究（SCORED）以及發生急性心衰竭的第二型糖尿病患者的心衰竭治療效果（SOLOIST-WHF）。然而，這兩個理論上是非常大型的研究，在收案至一半時，原出資的賽諾菲(Sanofi)藥廠退出研究，將研究交回原開發藥廠Lexicon藥廠，導致研究中止。因此，在未完成研究設計之下，整個研究設計的主要預後（Primary Outcome）也隨之作修正，研究發表結果與原先設計有出入。新的結果並不能稱之為美國食藥署要求糖尿病新藥上市後需完成的心血管安全報告（MACE, major adverse cardiovascular event, 包含心血管死亡，非致死性心肌梗塞，非致死性腦中風的總和），但是這樣的心血管研究報告仍可作為這類藥物在評估心血管安全時的一個參考依據。
2020年6月17日第一版
2020年9月28日第二版（以粗體斜體字字體表示新增內容）
SGLT2抑制劑，俗稱的排糖藥，在過去的幾年的心血管研究，發現有不同程度的保護心臟以及腎臟的好處。這樣的好處是所有的SGLT2抑制劑都有？還是某些藥物才有呢？最近發表在美國糖尿病年會線上會議的第四個SGLT2抑制劑Ertugliflozin的心血管報告顯示，Ertugliflozin並沒有降低心血管事件風險，沒有降低腎病變風險，但是能降低心衰竭住院風險。在9月23日新英格蘭醫學期刊上發布完整論文，且在同月的歐洲糖尿病學會年會進行深入討論。