懷孕高血糖的診斷時機與診斷方法

懷孕中的高血糖對孕婦和胎兒會帶來不良的影響,包括巨嬰,肩難產,剖腹產機會增加,未來孕婦以及小孩糖尿病風險增加,以及其他副作用。適時的診斷高血糖,並提早介入,是很重要的事。在這篇文章中,將討論何種時機點,該進行懷孕時的高血糖檢查。

懷孕過程的血糖變動

懷孕可分為三個孕期,第一孕期,第二孕期,第三孕期,分別指13週之前,13到27週,以及28週之後。這三個孕期會對應到不同狀態下的胎兒生長發育狀況,以及孕婦的生理變化。因為生理變化關係,在懷孕第一個孕期,血糖會下降,在第二個孕期到第三個孕期,血糖會逐步上升。

懷孕高血糖的分類

懷孕時的高血糖,可分為兩大類別,一類是糖尿病患者處於懷孕狀態(Preexisted diabetes, PDM),一類是妊娠糖尿病(Gestational diabetes, GDM)。

前者指的是懷孕前處於高血糖狀態,這時可能是第一型糖尿病,第二型糖尿病,或是其他類別糖尿病,這時候身體已經處於一段時間的高血糖狀況,而且懷孕的三個孕期皆可能對胎兒造成影響。

妊娠糖尿病指的是孕婦在懷孕前血糖處於正常人狀態,但是在懷孕中因為荷爾蒙,體重增加等影響,造成自身胰島素無法即時有效處理進食等狀況下的高血糖狀況,容易造成飯後高血糖狀態,但是時間夠久,血糖仍會逐漸回復到正常值。這種胰島素反應不良狀況,經常會隨著生產後的生理變化而回復。

診斷方式

診斷懷孕中的高血糖,可分為PDM的診斷與GDM的診斷方式。PDG的診斷,與一般的糖尿病診斷條件一樣,空腹血糖值大於等於126mg/dL,醣化血色素大於等於6.5%,口服75克葡萄糖水兩小時測試結果大於等於200mg/dL,或是隨機血糖值大於等於200mg/dL同時有典型。其中,口服葡萄糖水測試,病患必須先空服至少8小時後,給予75克葡萄糖(溶成300mL的糖水),立即喝下後,檢測兩小時後的血糖值。這四項檢測,只要符合其中一項結果,就可以診斷為糖尿病。以下表格整理這四項檢測的判斷值。

檢測方式正常血糖值糖尿病前期糖尿病
空腹血糖值<100mg/dL100~125mg/dL>=126mg/dL
口服75克葡萄糖水測試<140mg/dL140~199mg/dL>=200mg/dL
醣化血色素<5.6%5.7~6.4%>=6.5%

GDM的診斷,可分為一階式(One-step)與二階式(Two-Step)。一階式是孕婦一律空腹8小時,然後給予75克葡萄糖水,檢測空腹,喝下糖水後一小時,兩小時的血糖值。只要有一次數值超標,即診斷為妊娠糖尿病。

抽血時間點
空腹>=92mg/dL
1小時>=180mg/dL
2小時>=153mg/dL

二階式是做兩次糖水測試,第一階檢測為篩選過程,孕婦無需空腹,直接喝50克糖水,檢測一小時血糖值,如果超標,再來做第二次糖水測試。在第一階檢測,依據不同院所有不同標準,一般建議大於等於130,135或是140mg/dL,再來座第二階檢測。第二階糖水測試需要空腹至少8小時,然後給予100克葡萄糖水,檢測空腹,一小時,兩小時,三小時血糖值。四次數值有兩次超標,診斷為妊娠糖尿病。第二階檢測,有Carpenter-Coustan和NDDG兩種診斷標準,分別如下。

Carpenter-CoustanNDDG
空腹>=95mg/dL>=105mg/dL
1小時>=180mg/dL>=190mg/dL
2小時>=155mg/dL>=165mg/dL
3小時>=140mg/dL>=145mg/dL

一階式的檢測,好處在於統一檢測方式(與平常糖尿病檢測方法一樣),操作簡單,孕婦喝糖水完即可診斷。但是缺點是會診斷出較多妊娠糖尿病,需要投入更多的醫療資源,以及所有的孕婦皆需要空腹才能做檢測。

二階式的檢測,好處在於多數的孕婦不需要空腹,過往的妊娠糖尿病的研究,多半以二階式作為標準,參考的研究比較多。但是缺點是第二階的檢測,往往需要孕婦隔兩週後再來檢測,會延遲介入的時機點。

目前美國糖尿病學會,以及糖尿病方面的專科學會,傾向於以一階式的檢測。而美國婦產科學會,偏向以二階式作為檢測標準。

診斷時間

目前對於懷孕的高血糖,會在兩個時間點檢測,第一個時間點是在懷孕第一次產檢(懷孕週數8~12週左右),如果病患有糖尿病的高危險因子,做PDM,一般的糖尿病的檢測。符合一般的糖尿病診斷條件,就開始做糖尿病的治療。糖尿病的高危險因子如下:

1. 身體質量指數>=23kg/m^2,伴隨有以下其中一項條件:一等親有糖尿病,曾有心血管疾病病史,有高血壓病史,高密度膽固醇低於35mg/dL或是三酸甘油脂大於250mg/dL,多囊性卵巢症候群,極少身體活動,有胰島素阻抗性的表現(黑色棘皮症,嚴重肥胖等)
2. 曾診斷為糖尿病前期
3. 前一胎曾診斷為妊娠糖尿病
4. 45歲以上

如果沒有高危險因子,或是標準糖尿病的檢測未落入糖尿病診斷條件。那麼等到24到28周,再來GDM的診斷,依據該院所的操作習慣,做一階式或是二階式的檢測。

目前有爭議的地方,在於第一次產檢時,如果病患不符合PDM的診斷,該如何處理。在美國糖尿病學會的建議,認為等到24到28周,再來做GDM的診斷。但是目前有其他醫學會以及醫師建議,在第一次產檢如果未符合PDM診斷,但是病患是高危險群,應考慮接著做GDM的診斷,如果符合GDM的診斷條件,就提早介入。

以下流程圖為懷孕過程中,建議該做糖尿病診斷的介入時間點的流程圖。

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