使用SGLT2抑制劑可預防糖尿病腎病變

在過去幾年,針對有心血管疾病患者或是已經罹患腎病變的第二型糖尿病患者的研究指出,使用SGLT2抑制劑可以降低腎病變發生和惡化的風險。然而,對於多數尚未有腎病變或是未有心血管疾病的糖尿病患者,使用SGLT2抑制劑是否仍有額外的保護腎臟好處呢?根據最近一份4月29日發表在知名期刊BMJ的北歐研究顯示,在糖尿病病患使用SGLT2抑制劑相較於DPP4抑制劑,在未來的1.7年可下降58%的腎病變風險。

研究設計

這項瑞典斯德哥爾摩的Björn Pasternak醫師以及團隊發表的病歷回溯研究,以北歐斯堪地那維亞登記的資料分析,包含了丹麥,瑞典,挪威三國的資料。在2013年到2018年間,這些國家有38,273名開始使用SGLT2抑制劑,以及107,854名開始使用DPP4抑制劑的糖尿病患者。根據病患的個人資料,挑選29,887名使用SGLT2抑制劑以及相符合配對資料的29,887名使用DPP4抑制劑的患者。

使用SGLT2抑制劑組別中,有2/3(66.1%)使用dapagliflozin,有1/3(32.6%)使用empagliflozin,有非常少的患者(1.3%)使用canagliflozin。平均追蹤時間1.4年。

使用DPP4抑制劑中,有2/3(64.8%)使用sitagliptin,使用vildagliptin有20.0%,linagliptin者有10.2%,使用saxagliptin有2.8%,alogliptin者2.2%,平均追蹤時間2.0年。

這些病患中,31%來自於瑞典,48%來自於丹麥,21%來自於挪威。平均年齡61歲,39%是女性。其中19%有心血管疾病病史,3.3%有糖尿病腎病變。

這些患者,有82%使用metformin,26%使用胰島素,8%未使用其他血糖藥物。

研究結果

使用SGLT2抑制劑組在綜合主要預後部分,包含需要透析療法(血液透析和腹膜透析),因腎病死亡,因為腎病住院等,發生率為每千人每年2.6個事件,使用DPP4抑制劑為每千人每年6.2個事件,使用SGLT2抑制劑相對降低58%風險(HR: 0.42, 95% CI, 0.34 – 0.53)。

在次要預後部分,相較於DPP4抑制劑,使用SGLT2抑制劑降低了68%透析療法風險,59%腎病住院風險,但是在腎病死亡部分沒有顯著差異。

在不同性別,年齡,居住國家和使用的SGLT2抑制劑上,都有相似的結果。

討論

在EMPA-REG,CANVAS和DECLARE研究中發現,SGLT2抑制劑在有心血管疾病的糖尿病患者能降低腎病變發生率或是惡化,而CREDENACE和即將發表的DAPA-CKD研究發現,SGLT2抑制劑能降低已有糖尿病腎病變的患者惡化的風險。但是接下來的問題是,還有一大群沒有心血管疾病,沒有腎病變的糖尿病患者,使用SGLT2抑制劑在控糖之外,是否有帶來保護腎臟的好處?這篇研究試圖回答這個問題。

這篇研究挑選的患者,每千人每年的腎病變風險遠低於前述的CREDENCE,EMPA-REG,CANVAS,DECLARE等研究。能代表除了腎病變高風險族群外的一般糖尿病患者。而DPP4抑制劑則是被認為對腎功能不影響(不管是惡化或是改善的不同面向)的血糖藥物。因此,本研究的設計背後就是在說明針對低風險的糖尿病患者,使用SGLT2抑制劑能否預防腎病變的發生。

然而,本研究設計並非隨機雙盲前瞻性研究,而是病歷回溯方式的研究,在實證醫學上的證據等級較低。

同時,新的SGLT2抑制劑Ertugliflozin的初步報告顯示在心血管高風險族群沒有預防腎病變惡化的好處,而本篇研究也未包含Ertugliflozin,且canagliflozin的使用比例較少(可能是此藥較晚上市)。因此結論應該只適用在Empagliflozin和Dapagliflozin。

因為SGLT2抑制劑可以降低心血管疾病風險,因此心臟科方面認為在心血管高風險族群,不論血糖控制程度如何,都應該加上SGLT2抑制劑作為預防心血管疾病。而目前部分的SGLT2抑制劑(canagliflozin)有取得預防腎病變惡化的適應症。由這些資料,也許未來SGLT2抑制劑的使用地位有機會更往前推進,作為二線的首選用藥,甚至與metformin並存做一線用藥。

結論

以北歐患者為基礎的病歷回溯研究顯示,在糖尿病腎病變低風險的第二型糖尿病患者,使用SGLT2抑制劑相較於DPP4抑制劑,降低了糖尿病腎病變發生風險。

參考資料

  1. Use of sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors and risk of serious renal events: Scandinavian cohort study
  2. SGLT2 Inhibitors May Prevent Diabetic Kidney Disease