在過去十年間，有許多新的糖尿病用藥上市，對於糖尿病的治療帶來改變。然而，新的糖尿病用藥能改變整體糖尿病患者控制的好處嗎？從美國最近一份研究報告看來，新的糖尿病用藥，並不能帶來控制血糖的好處，還有很多我們需要努力的地方。

在上個月9月22日線上發表在美國糖尿病學會的期刊Diabetes Care的論文（ Trends in Drug Utilization, Glycemic Control, and Rates of Severe Hypoglycemia, 2006–2013），以美國的保險資料庫為基準，分析從2006年到2013年間，美國糖尿病用藥的使用趨勢，血糖控制達標率和低血糖的發生次數。

這份保險資料庫包含了美國官辦的Medicare和私人醫療保險的資料。研究的對象是診斷糖尿病至少一年以上的患者，總數達165萬人，在2006年至2013年的8年間的用藥，醣化血色素數值和低血糖發生次數。並且經過年齡，性別，種族等因素的調整。

糖尿病用藥的變化趨勢

在2006年至2013年間，第一線用藥Metformin，腸泌素為基礎的新藥DPP4抑制劑，GLP1類似物，以及胰島素的使用比例明顯上升。而容易低血糖的Sulphonyureas（SU）以及增加體重等副作用的Thiazolidinediones（TZD）的使用比例明顯下降。

其中，胰島素的增加部分，主要是由於胰島素類似物，包含長效型和短效型的胰島素類似物的使用比例增加，而不是人體胰島素的使用量增加。

醣化血色素的達標率

在這165萬患者中，有26%紀錄到醣化血色素的紀錄。將醣化血色素的數值分成>9%，8-8.9%，7-7.9%和小於7%。結果發現，控制不良的兩組（>9%和8-8.9%）的比例有明顯增加，而7-7.9%組別無明顯變化，小於7%的組別的比例則有明顯的下降。

而當中控制非常不好的組別（醣化血色素>9%）大部分集中在年輕族群，而且在這8年間有輕微增加的趨勢。

低血糖次數

因嚴重低血糖住院的比例在這8年間並沒有明顯改變，約略維持在每百人年有1.3個低血糖住院的比例。但是老年人和有許多共病症的糖尿病患者，相較於年輕人和比較健康的糖尿病患者，更容易發生低血糖。

結論

從2006年到2013年的八年間，糖尿病的用藥，傾向於使用不容易發生低血糖和不會增加體重的血糖藥物。但是整體控制達標率並未有明顯改善。而雖然傾向於使用不易低血糖的藥物，但是低血糖的比例並未有明顯改善。

當然，這樣的結果僅僅是美國當地的研究結果，並不能說明是台灣地區糖尿病患者的治療狀況。

現實治療困境

糖尿病藥物在上市前的臨床研究都告訴我們，他們能有效的改善高血糖的狀況。然而，上市前的臨床研究往往是建立在一個嚴格的標準前提，包括患者經過嚴格篩選，接受完整的衛教，密集的監督等狀況，並不代表在一般現實狀況中糖尿病患者的治療過程（譬如真實狀況中，患者可能會到處看病，或者不願意回診，或是根本不想接受衛教等等）。

因此，在過去十年間，我們有更多安全而且不容易引起低血糖的糖尿病藥物可以使用，但是反應在整體糖尿病的治療，並未有明顯的改善。

這表示在糖尿病的治療，只靠新藥的引進，是無法達到理想的質料。飲食，運動等生活習慣的改變，以及自我照護，仍然是糖尿病照護的重要一環。

台灣應改進的地方

回到我們台灣的糖尿病治療狀況，健保往往強調健保對於新的糖尿病藥物的給付，對於糖尿病衛教部分的資源投入，往往是相當匱乏的。健保沒有給付任何的運動處方，對於營養師以及衛教師的給付條件更是相當嚴苛又相當少的金額。如果政府機構真的很在乎糖尿病患者的照護問題，應該投入更多資源在於衛教這一塊，透過衛教建立糖尿病患者自我照護的能力和完整的衛教系統，才能改善整體糖尿病的照護狀況。

參考資料

1. Are Newer Diabetes Drugs Improving Glycemic Control?
2. Trends in Drug Utilization, Glycemic Control, and Rates of Severe Hypoglycemia, 2006-2013