妊娠糖尿病該用何種診斷標準?再起爭議

從HAPO研究出現後,IADPSG(International Association of Diabetes in Pregnancy Study Groups)提出一階式的妊娠糖尿病診斷條件,相較於傳統二階式是四個數值有兩個超標才認定妊娠糖尿病,一階式數值只要一個數值超標就算,而且認定的空腹,糖水後一小時和糖水後二小時的數值都相對下修,更寬鬆的診斷條件造成更多孕婦被診斷為妊娠糖尿病。這幾年,該採用何種診斷方式,一直存在爭議。最近發表在8月18日的新英格蘭醫學期刊的紐西蘭研究指出,相較於一階式的寬鬆診斷條件,上調診斷標準,並不會帶來較差的新生兒和孕婦不良預後。

妊娠糖尿病該用何種診斷標準?再起爭議

研究設計

這個研究的實驗對象為孕期24到32週的單胞胎孕婦,排除已有糖尿病或是之前有妊娠糖尿病病史,進行75克口服葡萄糖水檢測。量測空腹,一小時,兩小時血糖值。孕婦被隨機分派到較低診斷標準(空腹92>=mg/dL,飯後一小時>=180mg/dL,飯後二小時>=153mg/dL)或是較高診斷標準(空腹>=99mg/dL,飯後二小時>=162mg/dL)。符合診斷標準的孕婦,開始接受妊娠糖尿病照護,包括營養治療,血糖監控以及必要時藥物介入。

主要預後觀察大於胎齡(LGA, Large for gestational age),其他新生兒預後和母體預後,以及用藥,孕婦體重增加等,則列為次要預後。

研究結果

總共有4061位孕婦進入隨機分派,2022位分配到低診斷標準,2039位分配到高診斷標準。在低診斷標準,有310位被診斷為妊娠糖尿病,在高診斷標準,有124位診斷為妊娠糖尿病。

兩組的基本資料差不多,母親平均年齡都在31歲, 第一胎比例約佔一半,2/3在24~28週孕齡進行糖水檢測,1/3在28~32週。平均身體質量指數為26.5~26.6。有死胎比例約3%,家族史有糖尿病比例約1/3。糖水檢測的中位數為空腹77.5mg/dL,一小時135.1mg/dL,二小時109.9mg/dL。

在低診斷標準,有310位被診斷為妊娠糖尿病,在高診斷標準,有124位診斷為妊娠糖尿病。在大於胎齡的部分,低診斷標準組有178位,8.8%為LGA;高診斷標準組有181位,8.9%為LGA。未調整的治療效果為0.99(95%CI: 0.81-1.21),調整後的治療效果為0.98(95%CI: 0.80-1.19)。

新生兒的次要預後部分,在出生體重,身長,頭圍,小於胎齡,巨嬰,分娩週數,早產比例,死胎,胎兒出院前死亡,生產受傷,肩難產,Apagar分數在5分鐘時<4分,新生兒呼吸道疾病及需要呼吸道支持,黃疸,出生後48小時內感染,癲癇等各種比例都無差異。但是新生兒低血糖需要治療的部分,低診斷標準有215位10.7%,高診斷標準組有170位8.4%,治療效果為1.27(1.05-1.54)。

孕婦的次要預後部分,引產的比例在低診斷標準有略高(33.7% vs 30.2%,治療效果1.12 (1.02-1.22))。使用治療妊娠糖尿病的藥物,包括口服藥,胰島素,口服藥加胰島素,都有明顯差異(10.9% vs 4.6%,治療效果2.37(1.87-2.99))。使用糖尿病服務的比例也有顯著差異(0.6次 vs 0.2次, 治療差異2.61(1.94-3.52))。但是其他母體的併發症,沒有顯著差異。

次族群分析部分,研究設計切出一組已設定好的略高血糖次群族,就是空腹在92~99mg/dL,飯後一小時180mg/dL以上,飯後2小時153至162mg/dL這組。在低診斷標準組,這些次族群被診斷為妊娠糖尿病接受相關介入,在高診斷標準組則不被診斷為妊娠糖尿病,沒有接受介入。

在這個略高次族群,在低診斷標準組有195名,高診斷標準有178名。其中低診斷標準組,大於胎齡有12位6.2%,高診斷標準有32位18.0%,治療效果為0.34(0.18-0.64),在新生兒體重,需要治療的新生兒低血糖,引產,藥物介入和糖尿病服務使用比例,低診斷標準組的比例比高診斷標準組有顯著差異增加。然而肩難產比例在低診斷標準組有顯著下降(1 vs 7)孕婦體重增加部分,低診斷標準組的體重增加較少(10.0kg vs 11.9kg)但是其他面向並無差異。

討論

孕婦使用低診斷標準和高診斷標準來判定妊娠糖尿病,對於新生兒和孕婦的整體預後,多數無差異,只有低血糖需要介入,引產,藥物介入和糖尿病照護使用部分有顯著差異。

研究團隊在論文中有解釋低血糖部分,因為新生兒照護團隊知道是妊娠糖尿病孕婦生產,所以有可能產後增加新生兒血糖檢測的頻率或是更加注意新生兒低血糖問題,反而高診斷標準組有可能遺漏一些新生兒低血糖未偵測。

在引產部分,研究團隊也有提到,未有妊娠糖尿病者,在40週引產,有妊娠糖尿病且用藥者,會提早引產。因為低診斷標準組的使用藥物比例比較高,因此可能拉高引產的比例。

在略高血糖的次族群,積極的介入,雖然會增加較多的資源介入,但是可以改善孕婦以及新生兒的預後。

看到這邊,相信多數讀者會覺得很奇怪,這篇研究結論明明是使用低診斷標準和高診斷標準,對於孕婦的整體預後沒有差異。但是為什麼次族群分析又說對於略高的次族群,低診斷標準可以改善大於胎齡等部分預後呢?在看到更近一步的數據之前,我的個人推測如下:這個實驗的病患,可以分三個次族群,一個是低於低診斷標準的孕婦,佔大約85%,一個是介於低診斷標準和高診斷標準的孕婦,約佔9%,第三群是高於高診斷標準的孕婦,約佔6%。即使血糖未超標下,一般孕婦也有一定機率會有大於胎齡的狀況。低於低診斷標準的孕婦佔多數,雖然他的大於胎齡發生率較低,但是母數夠大,所以總人數應該佔不少;而高於高診斷標準的孕婦,不管是在低診斷標準組或是高診斷標準組,都已經開始進行介入,所以發生率也跟著下降。診斷標準的調整,影響到的是略高血糖的這一次族群,是否需要積極的介入。但是這一群人所佔的總比例只有9%,造成有介入和沒有介入,在總族群合併計算時,看不出來統計差異。當然,這一部分的推測,需要進一步的資料佐證。

HAPO研究在2008年發表於新英格蘭醫學期刊後,對於妊娠糖尿病的照顧帶來了改變。IADPSG根據HAPO的研究,設計出一階式的妊娠糖尿病診斷標準。相較於傳統二階式診斷標準,約增加一倍的妊娠糖尿病患者,並且帶來較多的醫療資源介入。去年發表在新英格蘭醫學期刊的研究發現,兩者對於周產期預後並無顯著差異(妊娠糖尿病的診斷該用何種模式呢?頂級期刊的研究點出的觀點)。而這篇研究,雖然用一階式診斷,但是將診斷標準拉更高,對於周產期的預後看來也無太大差異。然而,妊娠糖尿病對於女性和後代來說,並不是只有周產期的預後,還包括長期來說,女性罹患糖尿病和血糖異常風險,後代的體重體脂血糖異常風險,也會跟著上升。改變診斷條件,是否會帶來這些影響,目前尚未有答案。

結論

針對懷孕中期的孕婦,進行低診斷標準或是高診斷標準,對於周產期的整體預後無顯著差異,但是低診斷標準會帶來更多的醫療介入和藥物使用。

參考資料

  1. NEJM: Lower versus Higher Glycemic Criteria for Diagnosis of Gestational Diabetes