這篇的內容是針對最新出版的美國糖尿病學會（ADA），標準化糖尿病照護2025年（Standards
of Care in Diabetes—2025）的藥物治療章節做解讀分析。主要探討的方向，在於2025年版本與過往版本的差異，目前治療的方向。在內容上會針對台灣本地的狀況去做適當的篩檢，排除掉台灣目前缺乏的藥物或是不必要的議題，包括吸入性胰島素，Pramlintide藥物，大多數的濃縮型胰島素，胰島素價格等部分，第一部分會先討論第一型糖尿病，第二部分討論第二型糖尿病，特殊族群放在第三部分。因為糖尿病治療指引的內容相當龐大，我的能力有限，其他章節內容，如果日後有時間再來做相關解讀。
一：第一型糖尿病
第一型糖尿病因為在台灣的人數相對不多，而且集中在醫學中心或是專門的糖尿病照護團隊，這邊我會簡短的帶過。
在2025年版中，非常積極建議使用新的醫療技術，包括建議在診斷初期就開始進行使用連續血糖監測（CGM）。並且所有的第一型糖尿病病人都應該被建議使用自動化胰島素遞送系統（Automated Insulin delivery system），在台灣目前符合自動化胰島素遞送系統的只有美敦力的780G，但是這台健保沒有給付而且費用很貴。
而所有的第一型糖尿病病人，都應該被教導如何計算匹配的隨餐胰島素劑量，包括計算碳水化合物，蛋白質和油脂所造成的影響，以及在不同血糖狀況下如何調整胰島素劑量（校正劑量），以及在生病日，生理期，運動等時期如何調整血糖。
非胰島素的藥物治療部分，Metformin和GLP1RA可以輔助達到較佳的血糖控制，以及體重控制（避免體重增加），SGLT2抑制劑則有酮酸中毒疑慮。
二：第二型糖尿病
這幾年在第二型糖尿病的治療指引部分，是以2018年美國糖尿病學會和歐洲糖尿病學會（EASD）的共識為基礎，加上新的研究資料來做爲每年的指引方向。
今年新增的部分，在於針對MASLD(metabolic dysfunction–associated steatotic liver disease，代謝功能障礙相關脂肪性肝病，原來稱為NAFLD)或是MASH（metabolic dysfunction–associated steatohepatitis，又叫NASH）的患者，建議給予GLP1RA或是雙效GLP1RA/GIP（目前只有Tirzepatide這個成分），或是再加上Pioglitazone合併使用。
在其他方面，大致上與去年指引相似。強調了在診斷糖尿病後，立即使用藥物的必要性，伴隨積極的生活習慣調整，以及每3到6個月重新評估，調整藥物，避免走向臨床怠惰的狀況。
原則上以Metformin做第一線用藥，但是這幾年指引越來越不強調Metformin作為第一線用藥的必要性。在之後，先以器官保護為主，有ASCVD，心血管高風險族群，心衰竭，慢性腎病變患者，優先考慮有器官保護效果的血糖藥，在這之後，如果有MASLD或是MASH，考慮給予相關好處的藥物。接著再考慮體重和血糖達標做藥物介入，如果有過重肥胖問題，給予在這方面有明顯減重效果的血糖藥；如果沒有上述狀況，再給予有較佳降糖效果的血糖藥。
1.ASCVD和心血管高風險族群
定義為有明確的心血管疾病，包含了心肌梗塞，腦中風，接受動脈再血管化手術，短暫性腦缺血發作（Transient ischemic attack, TIA），不穩定心絞痛（Unstable angina），有症狀或是無症狀的冠心症。心血管高風險族群，則是指55歲以上伴隨兩個以上危險因子，包括肥胖，高血壓，血脂異常，抽菸，白蛋白尿。
在這方面，給予有明確證據改善心血管風險的藥物，包括部分的GLP1RA或是SGLT2抑制劑，GLP1RA部分包括了Dulaglutide（台灣有的成分是易週糖），Liraglutide（台灣有的成分是胰妥善和善纖達），皮下注射版的Semaglutide（台灣有的成分是胰妥讚和2025年即將上市的週纖達），口服版的Semaglutide（台灣有的成分是瑞倍適）目前是官方宣稱SOUL研究有心血管保護好處，但是正式研究報告尚未通過同僚審核發表，因此在2025年的治療指引並未納入。SGLT2抑制劑部分，則包含有Canagliflozin成分和Empagliflozin。
如果使用GLP1RA，血糖仍未達標，則加上SGLT2抑制劑，反之亦然。如果兩者都使用了，除此之外，可以考慮加上低劑量的Pioglitazone。
2.心衰竭
不管是HFrEF或是HFpEF，都需考慮使用有心衰竭好處的SLGT2抑制劑，這包括了Canagliflozin，Dapagliflozin，Empagliflozin以及Ertugliflozin。
3.慢性腎病變
慢性腎病變的定義為腎絲球過濾率小於60mL/min-1.73m^2或是白蛋白尿（UACR>=30mg/mmol）且需要重複檢測來確認是否為慢性腎病變。
有慢性腎病變患者，給予最大忍受量的ACEi/ARB，並給予有明確證據能改善慢性腎病變風險的藥物，先考慮SGLT2抑制劑，再考慮GLP1RA。
SGLT2抑制劑部分，在腎絲球過濾率20mL/min-1.73m^2以上可以給予，直到洗腎或是腎移植後再停藥。有改善慢性腎病變風險的SGLT2抑制劑，包括了Canagliflozin，Dapagliflozin和Empagliflozin。
GLP1RA部分，在心血管安全試驗中，Dulaglutide，Liraglutide和Semaglutide有顯示出對於腎功能預後的白蛋白尿有改善的好處；而真正有完成慢性腎病變預後的研究，則是皮下注射版的Semaglutide。
如果血糖未達標，在SGLT2抑制劑後可以加上有腎病變好處的GLP1RA，反之亦然。
4.MASLD或是MASH
在做好上述的器官保護後，評估有無MASLD或是MASH，如果有，可以加上單方的GLP1RA或是雙效GLP1RA/GIP，或是Pioglitazone，或是使用Pioglitazone加上GLP1或是GLP1RA/GIP。
在器官保護的目的之後，接下來考慮的是體重控制和血糖達標的目的
5.體重控制
有過重肥胖的患者，考慮使用在這方面有顯著效果的藥物。有非常強減重效果的藥物有Semaglutide和Tirzepatide，有高強度減重效果的藥物有Dulaglutide和Liraglutide，有中度減重效果的藥物包括其他非上述的GLP1RA（台灣目前沒有），以及SGLT2抑制劑，不影響體重的藥物有Metformin和DPP4抑制劑。
6.血糖控制
血糖控制部分，在高風險族群，要小心低血糖的發生。藥物部分，有非常強力控糖效果的藥物包括高劑量的Dulaglutide，Semaglutide，Tirzepatide，胰島素，或是複方的口服藥物，或是複方的注射針劑（胰島素加上GLP1RA）；有強力控糖效果的包括非上述的GLP1RA，Metformin，Pioglitazone，SGLT2抑制劑和Sulfonylurea類；中等效果的控糖藥物包括DPP4抑制劑。
7.針劑介入
如果使用上述的藥物治療，加上生活習慣調整，仍然無法達到良好的血糖控制，就需要考慮注射型針劑的介入。或是初始診斷糖尿病時伴隨高血糖（隨機血糖>=300mg/dL或是醣化血色素>=10%）需要考慮在口服藥治療同時加上胰島素的治療。
針劑介入，優先考慮GLP1RA或是雙效GLP1RA/GIP，但是要注意是否有無法使用的禁忌症。
如果GLP1RA或是雙效GLP1RA/GIP治療仍未達標，或是無法使用前述藥物，考慮加上基礎胰島素，包括中長效型的人類胰島素NPH，或是長效的胰島素類似物（Insulin Glargine U-100, Lantus; Insulin Glargine U-300, Toujeo; Insulin Degludec, Tresiba）。起始劑量為10單位，或是以體重計算的每公斤0.1~0.2單位；設定目標，每3天做劑量調整（譬如增減2單位），直到達標。在使用胰島素治療時，適時減少可能會資血糖的Sulfonylureas類與Meglitinides類藥物，而Metformin，DPP4抑制劑，GLP1RA或是雙效GLP1RA/GIP可以維持。
使用長效胰島素治療時，要注意基礎胰島素超量（overbasalization）。在以下幾種狀況需要注意評估是否基礎胰島素超量，包括了睡前到晨起血糖差距過大，飯後到餐前血糖差距過大，不自覺或是明顯自覺低血糖，血糖變異大。
使用基礎胰島素後，空腹血糖已達標，但是醣化血色素尚未達標，可在最大餐加上速效或是短效胰島素，以4單位或是基礎胰島素10%作為起始劑量，每週調整2次，上下增加1至2單位或是10至15%劑量。
如果使用上述治療仍未達標，可考慮加上更多餐的隨餐胰島素，或是改用一天兩次注射的混合型胰島素。在指引中還有談論到NPH較為複雜的劑量調整方式，但是因為台灣現況，門診很少開立NPH，就略過不談。
除了按照指引建議做藥物的開立外，應該定期評估病人狀況，在病人的財務支出，控制意願等狀況下，做藥物的適當調整。
第二型糖尿病患者的藥物治療篇小總結
在今年的指引中，延續過往的幾年的器官保護的方向，在ASCVD，心血管高風險族群，心衰竭，慢性腎病變，體重，血糖達標等不同目標做藥物建議，今年新增了MASLD和MASH的新的器官保護目標。而在這當中，能涵蓋最多領域的，是GLP1RA中的皮下注射版Semaglutide（在台灣為胰妥善），在ASCVD，心血管高風險族群，慢性腎病變，體重，血糖達標，MASLD/MASH等各面向都是首選用藥，口服同成份的Semaglutide（在台灣為瑞倍適），目前在心血管和腎病變的資料較少，沒有被建議使用，但是在體重控制，血糖達標和MASLD/MASH取得首選用藥的建議。另一個熱門的腸泌素藥物，GLP1RA/GIP的Tirzepaitde，和口服Semaglutide相似，在體重控制，血糖達標和MASLD/MASH這三個領域作為首選用藥，因為心血管安全研究尚未完成，缺乏在心血管和腎病變的相關資料，而在這部分沒有被建議使用。而Dulaglutide(在台灣為易週糖)和Liraglutide(胰妥善)因為目前已經減產或是預計停產，在指引中有提到但是台灣實務中應該已經不好取得。
另一個熱門的藥物，則是SGLT2抑制劑類藥物，在ASCVD和心血管高風險族群，心衰竭，腎病變等都是首選用藥，而體重控制和血糖達標也是列入考量的優先使用藥物。
而Pioglitazone是敗部復活的代表。在1990年代，TZD因為可以改善胰島素阻抗性，被視為糖尿病治療的聖杯，甚至在當時還有病友會連署要求TZD類藥物提早上市。在當時有Rosiglitazone，Pioglitazone和Troglitazone，Troglitazone因為肝毒性問題很早就下架，而Rosiglitazone在2000年時候受到很大的歡迎，而Pioglitazone則類似陪榜角色，有一定銷售量但是不如Rosiglitazone出名。在NEJM關於Rosiglitazone心血管疑慮的論文發表後，整個TZD名聲大臭，銷售量大減，Rosiglitazone在後續的研究中雖然洗清了心血管污名，但是就再起不能，市面上已經看不到這個藥的銷售，而Pioglitazone則默默低調的存在。在這幾年指引的流程圖中，TZD出現ASCVD/心血管高風險族群未達標後的建議用藥，以及單純血糖治療達標的建議用藥。但是在文字描述中簡單帶過，臨床上也很少使用。在今年的指引中，TZD的項目全部都變成直接建議Pioglitazone。而新增的MASLD和MASH的器官保護中，Pioglitazone也被列入建議用藥。這很類似Metformin，當年他只是Biguanide類的藥物之一，當年還有Phenformin和Buformin等其他藥物，但是在其他藥物因為種種副作用下市後，Metformin成為Biguianide類唯一代表，而Pioglitazone則成為TZD類唯一代表。
Metformin的角色，則是逐步從第一線用藥慢慢退下來，前幾年的指引中，在第一線必先強調使用Metformin，但是這幾年的指引，雖然Metformin仍然是第一個被提到的，但是慢慢不再強調第一線的重要性。
目前指引仍然是維持傳統的逐步加藥的治療策略，雖然部分的研究顯示一次多重藥物的使用可以改善糖尿病的胰島素功能退化。但是在剛診斷糖尿病時一次給予兩種或是更多種血糖藥，在財務上和藥效評估，副作用評估等，會相對複雜許多。因此目前指引仍未明確建議在新診斷糖尿病時一次給予多重藥物。
除此之外，指引特別強調在初始診斷糖尿病時就立即用藥，並且每3到6個月就積極做藥物調整。這是因為我們經常有臨床怠惰：病人血糖高，病人希望再做幾個月的生活習慣調整後再加藥，結果這樣反覆放太久沒有降血糖，最終導致病人產生高血糖的併發症。因此策略應該顛倒，先開藥，建議病人積極生活習慣調整，如果飲食，運動，減重等生活習慣調整有達到血糖下降，那麼就朝減少藥物方向，維持生活習慣調整，每3到6個月重新評估。
三：特殊族群
- 缺藥時期的替代方針：因為這幾年疫情的問題和GLP1藥物供不應求，美國坊間出現了許多號稱同成分，具有療效但是不被美國食藥署（FDA）所承認的藥物。這些藥物的濃度，純度，針劑的設計是否符合規範，都是不清楚，美國食藥署和美國糖尿病學會都不建議使用這些非法藥物。
- 癌症：除了化療藥物可能造成血糖波動外，免疫檢查點抑制劑，Alpelisib，mTOR kinase inhibitors，有可能會造成血糖高升，需給予適當的血糖藥治療。
- SGLT2與酮酸中毒：這幾年流行生酮飲食，而SGLT2抑制劑可能會造成酮酸中毒。因此使用SGLT2抑制劑又進行生酮飲食者，在過長時間飢餓，脫水，過量酒精攝取等可能會誘發酮酸中毒的環境時，應該小心注意此方面風險。而且SGLT2抑制劑可能誘發正常血糖的酮酸中毒，更不能用血糖值來判算是否可能酮酸中毒。
- MODY：MODY是少見的單基因糖尿病，如果有懷疑非典型的第二型糖尿病表現（年輕發病，體型不胖等），應該考慮做相關檢測和給予針對特殊基因變異有效的藥物治療。基因檢測部分，以我自己目前的臨床經驗，會先轉介給遺傳諮詢師來完成家族史，相關基因評估的資訊等，再來決定是否要檢測。