Metformin 之後該用什麼二線藥物？GLP1受體促效劑也許是好的選擇！
針對第二型糖尿病患， 在第一線Metformin治療失敗後， 第二線藥物該選擇何種藥物，一直有很多討論。9月22日發表在醫界頂級新英格蘭醫學期刊，從2013年開始進行的GRADE研究顯示，在胰島素，SU類，DPP4抑制劑，GLP1受體促效劑中，GLP1受體促效劑作為二線用藥，有較多的血糖下降效果以及減少體重，較少心血管事件發生率。
Degludec於第一型糖尿病孕婦的安全報告研究
目前在懷孕期高血糖的藥物治療部分，取得懷孕使用適應症的藥物非常少。口服藥有Metformin和Glyburide，胰島素部分則有人類胰島素RI，NPH，胰島素類似物Detemir，Aspart，Lispro有取得懷孕適應症。胰島素在化學結構式上不會穿越過胎盤，母體的胰島素不會影響到胎兒。理論上所有的胰島素在孕婦使用都是安全，但是只有完成嚴謹隨機分派試驗的胰島素，才會取得食藥署核准。在去年9月的歐洲糖尿病學會年會上，諾和諾德公司發表了Insulin Degludec於第一型糖尿病孕婦的安全研究報告，與Detemir相比，Degludec的安全性是不輸於（non-inferior）Detemir。
研究設計
多段胰島素注射改新型血糖藥搭配基礎胰島素效果更好
胰島素治療被視為第二型糖尿病治療的後線療法。在困難治療的案例，會使用一天多次的胰島素（Multiple dailly injection, MDI）注射來治療。然而，4月底於Diabetes Care線上發表的一篇比較論文指出，與強化的基礎-隨餐胰島素注射策略相比，使用基礎胰島素搭配GLP1受體促效劑或是基礎胰島素搭配SGLT2抑制劑，在6個月時間可以達到相似的血糖達標，但是可以使用較少的胰島素劑量，體重減少，以及較少的低血糖事件。
預混型，雙成分等混合型胰島素介紹
第二型糖尿病的治療，在口服藥治療無法達到目標後，就需要考慮使用胰島素來達到控糖目的。胰島素的治療策略，需要一天一到兩次中效或是一天一次長效胰島素來降空腹血糖，以及一天多次，隨著餐點注射的速效或是短效胰島素來降飯後血糖。要完整覆蓋一整天的血糖波動，在治療上需要一天一次到兩次的中效或長效胰島素加上一天三次隨餐注射的速效短效胰島素，總共四到五針。
第二型糖尿病孕婦使用Metformin合併胰島素治療效果
孕期高血糖，在無法使用生活習慣治療控制達標後，就需要開始藥物治療。因為胰島素不會穿越過胎盤而口服藥Metformin和Glyburide會，優先選擇胰島素治療。然而，第二型糖尿病孕婦本身胰島素阻抗性高，需要高劑量胰島素注射，會導致孕期體重增加更多。在2020年10月發表於Lancet Diabetes Endocrinoloy的MiTY（Metformin in women with TYpe 2 diabetes in pregnancy ）研究指出，在第二型糖尿病孕婦使用Metformin加上胰島素，與單用胰島素相比，可以有較佳的血糖控制，孕期體重增加較少，剖腹產比例少，新生兒過重比例較少，且新生兒脂肪細胞較少。
2021美國糖尿病學會標準照護-懷孕期高血糖篇-解讀
這篇文章以美國糖尿病學會於本月剛發布的「2021年版標準化糖尿病醫療照護」(Standards of Medical care in diabetes – 2021)當中關於懷孕時期糖尿病照護的內容為基礎做撰寫，主要來自於第二章「糖尿病的分類與診斷」，以及第十四張「懷孕時期的糖尿病管理」。在診斷的部分，今年完全延續去年的內容，在治療的部分，新增了胰島素在懷孕期變化的生理機制，暨存糖尿病在自我血糖監控的血糖值目標下限，連續血糖監控在第一型糖尿病孕婦的目標範圍內時間，混合型閉鎖迴路系統（連續血糖監控+胰島素幫浦+機器控制的總和）在懷孕的資料，子癲前症與aspirin的建議，以及血壓在孕婦的目標值下限等。這篇文章以解讀為主，除了主要的內容章節外，也會加入台灣的相關建議，以及筆者在做臨床照護時的經驗分享。
重點整理
自我血糖監控目標
在第一型和第二型糖尿病，建議空腹介於70-95mg/dL，飯後一小時110~140mg/dL，飯後二小時100-120mg/dL
在妊娠糖尿病，建議空腹小於95mg/dL，飯後一小時小於140mg/dL，飯後二小時小於120mg/dL
醣化血色素目標
懷孕期的醣化血色素不適合作為血糖監控的主要指標，可作為次要追蹤指標，建議在6.0%以下
連續血糖監控目標
在第一型糖尿病孕婦，建議目標範圍（TIR）為63-140mg/dL，目標為>70%，TBR<63mg/dL為<4%，TBR<54mg/dL為<1%，TAR>140mg/dL為<25%。但是第二型糖尿病孕婦和妊娠糖尿病孕婦沒有建議。
治療順序
生活習慣介入是最重要治療方式，無法達標時，優先建議胰島素治療，再考慮Metformin或是Glyburide
血壓目標
有慢性高血壓的高血糖孕婦，建議目標在110-135/85mmHg
Aspirin
第一型或是第二型糖尿病孕婦在12到16週開始開立每日100-150mg的aspirin。
2021美國糖尿病學會標準化醫療照護-藥物治療篇-解讀
在12月9日，美國糖尿病學會（以下縮寫ADA）於Diabetes Care期刊上發佈2021年標準化糖尿病醫療照護（Standards of Medical Care in Diabetes-2021）（以下以2021年版指引簡稱這份標準化糖尿病醫療照護）。在藥物治療章節的部分，以2018年美國糖尿病學會與歐洲糖尿病學會所發佈的共識為基礎做修改。這篇解讀文章是針對2021年的藥物治療章節部分關於第二型糖尿病的段落做解讀，包括新增的重點，指引的特色，以及與健保規範比較。第一型糖尿病的藥物治療，以及國內比較不相關的部分，譬如amylin類用藥，濃縮胰島素，吸入型胰島素，胰島素價格過高等部分，在本文中省略不討論。
一週一次的長效胰島素icodec上市前第二期研究報告
許多的糖尿病患者因為空腹高血糖，需要中長效胰島素，才能維持穩定的空腹血糖。美國糖尿病學會今年的線上年會，諾和諾德公司發表他們正在進行的一週一次超長效胰島素insulin icodec的第二期試驗，與目前一天一次的glargine U-100相比，有相似的降糖效果而且安全性可被接受。於2020年9月22日，在歐洲糖尿病學會的線上年會以及新英格蘭醫學期刊，該公司同步發表這個試驗的正式研究結果。
2020美國糖尿病學會標準化醫療照護 藥物篇
在本週，美國糖尿病學會發佈了2020年版的糖尿病標準化醫療照護。在第二型糖尿病患者的藥物治療章節，今年的版本在2018年美國糖尿病學會與歐洲糖尿病學會所發佈的共識之上，做進一步的改變與建議。今年最明顯的三個重點在於
1. 在第一線metformin治療後，不管有無達標，有動脈粥樣硬化心血管疾病，動脈粥樣硬化心血管疾病高危險群，或是心衰竭，或是慢性腎病變患者，優先使用GLP1受體促效劑或是SGLT2抑制劑。
2. 再次強調在口服藥治療無法達標時，GLP1受體促效劑優於胰島素使用
3. 從VERIFY研究結果建議在糖尿病早期使用複方治療優於使用單方metformin治療。
誰是首選的注射血糖藥物？IDF年會的精彩辯論
在本週於韓國釜山舉行的2019年世界糖尿病聯盟年會上，針對在口服藥治療無法達標，需要使用注射型藥劑治療時，該優先選擇GLP1受體促效劑或是胰島素治療的精彩辯論。
