多段胰島素注射改新型血糖藥搭配基礎胰島素效果更好

胰島素治療被視為第二型糖尿病治療的後線療法。在困難治療的案例,會使用一天多次的胰島素(Multiple dailly injection, MDI)注射來治療。然而,4月底於Diabetes Care線上發表的一篇比較論文指出,與強化的基礎-隨餐胰島素注射策略相比,使用基礎胰島素搭配GLP1受體促效劑或是基礎胰島素搭配SGLT2抑制劑,在6個月時間可以達到相似的血糖達標,但是可以使用較少的胰島素劑量,體重減少,以及較少的低血糖事件。

多段胰島素注射改新型血糖藥搭配基礎胰島素效果更好

研究設計

這個研究挑選35歲以上的第二型糖尿病患者,在使用基礎-隨餐胰島素治療策略,一天四次注射的狀況下,糖化血色素仍然未達標的患者,隨機分派成以下三個策略:第一組是積極強化現有治療,第二組是使用固定組合的基礎胰島素加上GLP1受體促效劑(IDegLira(Xultophy)或是IGlarLixi(Soliqua)),第三組是使用基礎胰島素搭配SGLT2抑制劑(Canagliflozin, Dapagliflozin或是Empagliflozin)。

研究結果

總共有305名患者參加研究,三組完成率分別為100%,88%和91%。主要預後為6個月後的醣化血色素變化,三組在進入研究時平均醣化血色素為8.6,三組在6個月後分別下降0.6%,0.6%以及0.7%,醣化血色素<7.5%比例分別為34%,28%和27%。使用積極強化的基礎-隨餐胰島素治療組使用每日62單位胰島素,而使用固定組合注射針劑,基礎胰島素與GLP1受體促效劑者為每日27單位,基礎胰島素合併使用SGLT2抑制劑者為每日21單位。低血糖比例分別為17.8%,7.8%以及5.9%。體重變化分別為+0.3kg,-1.9公斤和-0.6kg。

討論

與使用積極強化的基礎-隨餐胰島素治療組相比,使用固定組合基礎胰島素與GLP1受體促效劑或是基礎胰島素合併SGLT2抑制劑,都能達到相似的控糖效果,但是後兩者使用的胰島素劑量較少,體重會減少,以及較少低血糖事件。

在傳統的第二型糖尿病治療中,如果使用Metformin加上SU類藥物治療未達標,就開始基礎胰島素治療。如果使用一日一次的基礎胰島素治療未達標,就會考慮加上多次隨餐的速效胰島素,達到基礎-隨餐胰島素的注射策略(Basal Bolus injection)。在這幾年新型藥物,GLP1受體促效劑和SGLT2抑制劑的治療效果超出大家原先預期之後,這兩大類藥物的使用順位被大幅往前拉,因此會使用到多段胰島素治療,多半已經是這兩類藥物治療無效的狀況。

但是反過來看,因為GLP1受體促效劑和SGLT2抑制劑是這十年才上市的新藥,如果是之前已經在接受多段胰島素治療,尚未接受過這兩類新藥的患者,是否可減少注射次數,達到更好的效果呢?這篇研究,正是解答這樣的疑慮。將一天四次的注射減少為一天一次(使用固定組合注射針劑,或是基礎胰島素加上SGLT2抑制劑),都可以達到在減少注射次數的同時,仍能有良好的血糖控制以及避免低血糖,甚至體重能更減少。

固定組合注射針劑中的IDegLira中的Liraglutide,在LEADER研究中發現可以減少動脈粥樣硬化性心血管疾病(以下縮寫ASCVD)風險,減少蛋白尿風險。而SGLT2抑制劑的Canagliflozin,Dapagliflozin和Empagliflozin可以減少心衰竭風險以及腎病變惡化風險,部分藥物也有減少ASCVD風險。但是Lixisenatide並未觀察到有心血管或是腎病變改善的好處。因此從多段胰島素改成固定組合注射針劑或是基礎胰島素加上SGLT2抑制劑,並不單單能換來控糖達標的好處,選擇適當的藥物,也能帶來更多額外的好處。

目前台灣的基礎胰島素與GLP1受體促效劑固定組合注射針劑,有賽諾菲的IGlarLixi(Soliqua)但是沒有諾和諾德的IDegLira(Xultophy)。Soliqua的給付條件相對簡單,在今年4月23日公告的健保給付條件中,維持自2019年7月1日的限制:1.限用於第二型糖尿病成人病人,當患者已接受 lixisenatide 或基礎胰島素治療仍未達理想血糖控制時,與口服降血糖藥物併用。 2.本藥品不得與 DPP-4 抑制劑、SGLT-2 抑制劑併用。但是台灣沒有單方的Lixisenatide,所以等同是只要基礎胰島素無法控制達標,即可考慮使用Soliqua。

而SGLT2抑制劑的健保給付條件延續從2016年5月1日開始的限制:「TZD 製劑、DPP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑、以及含該3類成分之複方製劑,限用於已接受過最大耐受劑量的 metformin 仍無法理想控制血糖之第二型糖尿病病人,且 SGLT-2抑制劑與 DPP-4抑制劑及其複方製劑 宜二種擇一種使用。」。而會使用多段胰島素治療的第二型糖尿病患者,多半已接受過最大耐受劑量的metformin治療,相當容易符合健保給付條件。

因此,以目前的健保給付規範來說,使用多段胰島素治療仍未達標患者,可以容易轉換到使用固定組合注射針劑或是基礎胰島素搭配SGLT2抑制劑的組合。但是要注意的是Soliqua的Lixisenatide在嚴重腎功能不良患者以及末期腎病變患者沒有太多資料,Soliqua不建議使用在這類患者;以及SGLT2抑制劑不可使用在嚴重腎功能不佳以及末期腎病變患者。

結論

在使用多段胰島素治療未達標的第二型糖尿病患者,與積極強化的基礎-隨餐胰島素注射策略相比,使用基礎胰島素搭配GLP1受體促效劑或是基礎胰島素搭配SGLT2抑制劑,在6個月時間可以達到相似的血糖達標,但是可以使用較少的胰島素劑量,體重減少,以及較少的低血糖事件。

參考資料

1. Feasibility of Simplification From a Basal-Bolus Insulin Regimen to a Fixed-Ratio Formulation of Basal Insulin Plus a GLP-1RA or to Basal Insulin Plus an SGLT2 Inhibitor: BEYOND, a Randomized, Pragmatic Trial

2. Could Combos Replace Basal-Bolus Insulin in Type 2 Diabetes?

Continue Reading 多段胰島素注射改新型血糖藥搭配基礎胰島素效果更好

預混型,雙成分等混合型胰島素介紹

第二型糖尿病的治療,在口服藥治療無法達到目標後,就需要考慮使用胰島素來達到控糖目的。胰島素的治療策略,需要一天一到兩次中效或是一天一次長效胰島素來降空腹血糖,以及一天多次,隨著餐點注射的速效或是短效胰島素來降飯後血糖。要完整覆蓋一整天的血糖波動,在治療上需要一天一次到兩次的中效或長效胰島素加上一天三次隨餐注射的速效短效胰島素,總共四到五針。

預混型,雙成分等混合型胰島素介紹

Continue Reading 預混型,雙成分等混合型胰島素介紹

第二型糖尿病孕婦使用Metformin合併胰島素治療效果

孕期高血糖,在無法使用生活習慣治療控制達標後,就需要開始藥物治療。因為胰島素不會穿越過胎盤而口服藥Metformin和Glyburide會,優先選擇胰島素治療。然而,第二型糖尿病孕婦本身胰島素阻抗性高,需要高劑量胰島素注射,會導致孕期體重增加更多。在2020年10月發表於Lancet Diabetes Endocrinoloy的MiTY(Metformin in women with TYpe 2 diabetes in pregnancy )研究指出,在第二型糖尿病孕婦使用Metformin加上胰島素,與單用胰島素相比,可以有較佳的血糖控制,孕期體重增加較少,剖腹產比例少,新生兒過重比例較少,且新生兒脂肪細胞較少。
第二型糖尿病孕婦使用Metformin合併胰島素治療效果

Continue Reading 第二型糖尿病孕婦使用Metformin合併胰島素治療效果

2021美國糖尿病學會標準照護-懷孕期高血糖篇-解讀

這篇文章以美國糖尿病學會於本月剛發布的「2021年版標準化糖尿病醫療照護」(Standards of Medical care in diabetes – 2021)當中關於懷孕時期糖尿病照護的內容為基礎做撰寫,主要來自於第二章「糖尿病的分類與診斷」,以及第十四張「懷孕時期的糖尿病管理」。在診斷的部分,今年完全延續去年的內容,在治療的部分,新增了胰島素在懷孕期變化的生理機制,暨存糖尿病在自我血糖監控的血糖值目標下限,連續血糖監控在第一型糖尿病孕婦的目標範圍內時間,混合型閉鎖迴路系統(連續血糖監控+胰島素幫浦+機器控制的總和)在懷孕的資料,子癲前症與aspirin的建議,以及血壓在孕婦的目標值下限等。這篇文章以解讀為主,除了主要的內容章節外,也會加入台灣的相關建議,以及筆者在做臨床照護時的經驗分享。

2021美國糖尿病學會標準照護-懷孕期高血糖篇-解讀

重點整理

自我血糖監控目標

在第一型和第二型糖尿病,建議空腹介於70-95mg/dL,飯後一小時110~140mg/dL,飯後二小時100-120mg/dL
在妊娠糖尿病,建議空腹小於95mg/dL,飯後一小時小於140mg/dL,飯後二小時小於120mg/dL

醣化血色素目標

懷孕期的醣化血色素不適合作為血糖監控的主要指標,可作為次要追蹤指標,建議在6.0%以下

連續血糖監控目標

在第一型糖尿病孕婦,建議目標範圍(TIR)為63-140mg/dL,目標為>70%,TBR<63mg/dL為<4%,TBR<54mg/dL為<1%,TAR>140mg/dL為<25%。但是第二型糖尿病孕婦和妊娠糖尿病孕婦沒有建議。

治療順序

生活習慣介入是最重要治療方式,無法達標時,優先建議胰島素治療,再考慮Metformin或是Glyburide

血壓目標

有慢性高血壓的高血糖孕婦,建議目標在110-135/85mmHg

Aspirin

第一型或是第二型糖尿病孕婦在12到16週開始開立每日100-150mg的aspirin。

Continue Reading 2021美國糖尿病學會標準照護-懷孕期高血糖篇-解讀

2021美國糖尿病學會標準化醫療照護-藥物治療篇-解讀

在12月9日,美國糖尿病學會(以下縮寫ADA)於Diabetes Care期刊上發佈2021年標準化糖尿病醫療照護(Standards of Medical Care in Diabetes-2021)(以下以2021年版指引簡稱這份標準化糖尿病醫療照護)。在藥物治療章節的部分,以2018年美國糖尿病學會與歐洲糖尿病學會所發佈的共識為基礎做修改。這篇解讀文章是針對2021年的藥物治療章節部分關於第二型糖尿病的段落做解讀,包括新增的重點,指引的特色,以及與健保規範比較。第一型糖尿病的藥物治療,以及國內比較不相關的部分,譬如amylin類用藥,濃縮胰島素,吸入型胰島素,胰島素價格過高等部分,在本文中省略不討論。
2021美國糖尿病學會標準化醫療照護-藥物治療篇

Continue Reading 2021美國糖尿病學會標準化醫療照護-藥物治療篇-解讀

一週一次的長效胰島素的上市前第二期研究報告

2020年6月19日第一版
2020年9月25日第二版(新增文字以粗體字顯示)
許多的糖尿病患者因為空腹高血糖,需要中長效胰島素,才能維持穩定的空腹血糖。美國糖尿病學會今年的線上年會,諾和諾德公司發表他們正在進行的一週一次超長效胰島素insulin icodec的第二期試驗,與目前一天一次的glargine U-100相比,有相似的降糖效果而且安全性可被接受。於2020年9月22日,在歐洲糖尿病學會的線上年會以及新英格蘭醫學期刊,該公司同步發表這個試驗的正式研究結果。

Continue Reading 一週一次的長效胰島素的上市前第二期研究報告

2020美國糖尿病學會標準化醫療照護 藥物篇

在本週,美國糖尿病學會發佈了2020年版的糖尿病標準化醫療照護。在第二型糖尿病患者的藥物治療章節,今年的版本在2018年美國糖尿病學會與歐洲糖尿病學會所發佈的共識之上,做進一步的改變與建議。今年最明顯的三個重點在於
1. 在第一線metformin治療後,不管有無達標,有動脈粥樣硬化心血管疾病,動脈粥樣硬化心血管疾病高危險群,或是心衰竭,或是慢性腎病變患者,優先使用GLP1受體促效劑或是SGLT2抑制劑。
2. 再次強調在口服藥治療無法達標時,GLP1受體促效劑優於胰島素使用
3. 從VERIFY研究結果建議在糖尿病早期使用複方治療優於使用單方metformin治療。

以下流程圖是從這次指引的流程圖以及指引文字內容做進一步快速簡化的表格,可快速上手使用:

Continue Reading 2020美國糖尿病學會標準化醫療照護 藥物篇

血糖新藥Soliqua在台上市

最近幾年的醫學研究發現,在使用生活習慣調整和口服藥仍然控制不良的糖尿病患者,同時使用基礎胰島素與GLP1受體促效劑能達到更好的血糖控制。在這些研究基礎上,有了基礎胰島素與GLP1受體促效劑這類固定比例混合(Fixed Ratio Combination, FRC)的合併注射藥劑。目前已知有賽諾菲公司的Soliqua(Insulin Glargine U-100與Lixisenatide合併)以及諾和諾德公司的Xultophy。(Insulin Degludec與Liraglutide合併)。Soliqua近期已獲得台灣食藥署藥證,已經在部分醫療院所引進使用。這篇文章將介紹Soliqua這方面的科學研究。

Continue Reading 血糖新藥Soliqua在台上市

口服胰島素新曙光

從Banting醫師在1921年至1922年第一次成功使用胰島素治療糖尿病,糖尿病從此不再是絕症。然而,因為胰島素需要使用皮下注射,導致了許多相關的治療困擾產生。然而,因為胰島素的特殊屬性,導致非注射型的胰島素發展非常困難。直到最近,諾和諾德公司發布了第一個成功以口服胰島素治療第二型糖尿病的第二期研究報告!在這個研究中顯示,使用口服胰島素(I338)相較於長效胰島素蘭德仕(Lantus, Insulin Glargine U-100),在八週的治療中,有相似的下降血糖效果以及相似的副作用。這帶來了胰島素治療的新曙光。然而,原廠暫停這個成分的進一步研發!

Continue Reading 口服胰島素新曙光