在過去的幾年研究中指出，SGLT2抑制劑這類藥物，能夠降低糖尿病患者的心血管疾病的事件，以及心衰竭住院的風險。然而，這些研究是在嚴謹的實驗環境下，針對高心血管風險的糖尿病患者所做的研究。在一般的臨床環境中，這些SGLT2抑制劑仍然有他的效果在嗎？最近一篇線上發表在知名醫學期刊BMJ的回溯性研究指出，在一般的臨床環境中，相較於其他血糖藥（DPP4抑制劑，GLP1類似物，SU類），Canagliflozin能夠明顯下降糖尿病患因心衰竭住院的風險，以及可能減少因心肌梗塞，缺血性或是出血性腦中風造成住院的風險。

研究設計

這篇研究是以美國一個涵蓋1400萬人的醫療資料庫資料為基礎，找出在2013年4月1日至2015年9月30日之間，開始開立Canagliflozin，或是DPP4抑制劑，或是GLP1類似物，或是SU類藥物的第二型糖尿病患者，排除掉有特殊狀況（譬如妊娠糖尿病，次發性糖尿病，末期腎病變，癌症，器官移植等）的患者。比較Canagliflozin與其他血糖藥物，在主要預後的差異。
主要預後包括兩個，一個是因為心衰竭住院，另一個是綜合心血管預後，包括因為心肌梗塞，缺血性腦中風，出血性腦中風住院的心血管事件總和。

研究結果

所有研究對象平均使用血糖藥的時間是30個月。總共有225,000名第二型糖尿病患者，165,000個人-年列入統計。在經過計算後，在心衰竭住院部分，Canagliflozin相較於DPP4抑制劑，可以減少30%風險（HR: 0.70, 0.54~0.92），相較於GLP1類似物，可以減少39%風險（HR: 0.61, 0.47~0.78），相較於SU藥物，可以減少49%風險（HR: 0.51, 0.38~0.67）。
在綜合心血管預後部分，Canagliflozin相較於DPP4抑制劑，可以減少11%風險（HR: 0.89, 0.68~1.17），相較於GLP1類似物，增加3%風險（HR: 1.03, 0.79~1.35），相較於SU藥物，可以減少14%風險（HR: 0.51, 0.86~1.13）。但是在統計學上，沒有明顯差異。

次族群分析顯示，不管之前有無心衰竭病史，使用Canagliflozin相較於其他血糖藥，都能明顯減少心衰竭住院的風險。
從Kaplan-Meier曲線來看，在使用Canagliflozin 6個月左右，就開始與其他藥物的事件發生率拉開差距。也就是說，在使用Canagliflozin半年左右時間，就開始有減少心衰竭住院的好處。

臨床意義

在EMPA-REG，CANVAS這些隨機雙盲實驗中，SGLT2抑制劑Empagliflozin和Canagliflozin，在高心血管風險的患者，可以降低心血管事件發生以及心衰竭住院的風險。在CVD-REAL這個以臨床病歷回溯，廠商支持的研究中指出，SGLT2抑制劑這類藥物使用，相對於沒有使用的糖尿病患者，可以減少心衰竭住院的風險。而這篇研究更明確指出，SLGT2抑制劑中的Canagliflozin，在臨床真實環境中，不管病患是否有心血管疾病，與其他的血糖藥物相比（DPP4抑制劑，GLP1類似物，或是Sulphonylurea），Canagliflozin都能明顯改善心衰竭住院風險。而且在EMPA-REG，CANVAS以及此次BMJ研究中都發現，SGLT2抑制劑對於心血管的好處，在使用半年左右就可以看到明顯好處。

心血管疾病是糖尿病患的常見併發症，並且是造成糖尿病患死亡的主因。在過去的研究中指出，降血糖藥物，或是積極的控制血糖，並無法改善心血管疾病的發生率，甚至可能增加心血管風險。然而，從EMPA-REG研究開始，SGLT2抑制劑這類藥物，被發現能夠降低心血管疾病風險。而且隨著CANVAS實驗的發表，更讓大家認為這樣的好處是這類藥物的類別好處（Class-effect）而不是單一藥物的好處。然而，EMPA-REG和CANVAS研究都是在嚴謹的實驗設計，挑選過已知有心血管疾病，或是心血管疾病高風險的糖尿病患，同時積極的追蹤，衛教等狀況下所做出來的研究成果。在一般的真實世界中，往往不見得能看到如此好處。

在CVD-REAL研究中，觀察到使用SGLT2抑制劑能夠改善心衰竭的風險，然而這個研究是將所有的SGLT2抑制劑混在一起比較，也未區分SGLT2抑制劑與其他藥物的風險差異。而且CVD-REAL是廠商贊助的研究，一般被認為需要小心檢視資料。

在這篇研究，挑選的對象是真實臨床環境的病患，並未特別加強衛教，同時是採取藥物與藥物之間的比較，更能夠展現SGLT2抑制劑對於改善心衰竭住院的好處。

當然，這些研究告訴我們，SGLT2抑制劑對於糖尿病患的好處，並不僅僅只是在降低血糖這部分。SGLT2抑制劑所有藥物，可能都有降低所有糖尿病患的心衰竭住院，以及減少其他心血管事件的好處。

這樣的結論，將可能改變糖尿病治療的藥物使用順序。目前的藥物治療部分，Metformin是第一優先使用的藥物。而所有藥物，都可以在第二線使用。今年美國糖尿病學會，建議在高心血疾病風險的糖尿病患者，優先使用Canagliflozin，Empagliflozin，以及Liraglutide這些藥物。在美國內分泌學會去年開始的指引，也將SGLT2抑制劑在二線用藥的排名大幅往上提升。在越來越多實驗指出SGLT2抑制劑在糖尿病患者的保護心血管疾病的好處後，特別是在CVD-REAL和這篇研究的對象，是全部的糖尿病患者都能有降低心衰竭住院的好處。這些研究，都可能讓SGLT2抑制劑在未來穩坐二線用藥的位置。

將這四個研究的特性以及結果整理如下表，左右滑動可看到詳細資料：

結論

在臨床真實環境中，無論是否有心血管疾病的糖尿病患者，使用Canagliflozin 6個月以上，能降低心衰竭住院風險。

參考資料

1. Cardiovascular outcomes associated with canagli ozin versus other non-gli ozin antidiabetic drugs: population based cohort study
2. Canagliflozin Linked to Fewer HF Admissions Than Other Type 2 Diabetes Drugs