在美國，除了糖尿病學會（以下縮寫ADA）針對糖尿病發佈治療的建議指引外，美國臨床內分泌學會/美國內分泌學院（以下縮寫AACE/ACE）和美國臨床內科醫學會（以下縮寫ACP）也會針對糖尿病發布治療指引。不同的治療指引的考慮點會有不同差異。我們可以從不同的治療指引中，思考如何給予患者最佳的照護。這次我們將介紹AACE/ACE今年度的建議。

特色

AACE在第二型糖尿病的用藥建議上，與ADA有著許多的不同，分別如下：

• AACE建議醣化血色素盡可能控制在6.5%以下，如果達不到的話，再往上拉，盡量不要超過8%。而ADA則是以7%為建議治療目標。
• AACE在用藥建議上，特別將低血糖風險和體重增加這兩個項目列為負向指標，有這兩個特色的藥物，偏向於小心使用。
• AACE在初疹斷時，醣化血色素7.5%以上建議使用複方治療；而ADA則是在初診斷時醣化血色素9.0%以上建議使用複方
• AACE在Metformin使用無法達標後的二線用藥上，將所有藥物列為二線用藥，包括了Colesevelam，Bromocriptine，Alpha glucosidase抑制劑（以下縮寫AGI），Glinide類藥物。這些藥物在ADA的指引中，因為下降醣化血色素的效果較差而不列入常規的二線用藥。
• AACE並沒有特別強調使用Empagliflozin和Liraglutide在已經罹患心血管疾病或是心血管疾病高風險的糖尿病患者
• AACE在基礎胰島素使用無法達到目標後，除了GLP1類似物外，也建議使用SGLT2抑制劑和DPP4抑制劑。
• AACE不強調預混型胰島素的使用
• AACE在胰島素使用上建議使用胰島素類似物，這是基於低血糖風險和藥效長短考量。而ADA基於藥價考量，建議使用人類胰島素NPH和RI
• 在胰島素使用的調整上，AACE有著比較精細的劑量調整

首先我們先看AACE/ACE的建議用藥流程（圖1），胰島素劑量調整（圖2），以及各種藥物的優缺點（圖3）

圖1：用藥流程建議

圖2：胰島素劑量調整

圖3：各種血糖藥物優缺點

治療目標

根據ADVANCE，ACCORD，VADT等研究結果，AACE建議在罹病時間短，無心血管疾病，在沒有產生明顯低血糖等狀況下，醣化血色素控制在6.0~6.5%。而罹病時間長，有心血管疾病，預期壽命短，曾發生嚴重低血糖，嚴重腎病變，有大血管病變，或者嚴重的共病症者，將醣化血色素目標控制在7.0%~8.0%。

治療流程

在初始診斷糖尿病，醣化血色素小於7.5%時，建議優先使用Metformin藥物。如果病患不適合使用Metformin，可使用GLP1類似物，SGLT2抑制劑，DPP4抑制劑，TZD可以替換使用。AGI類藥物，Sulphonyurea（以下縮寫SU），Glinide類的藥物，建議在特殊狀況下才使用。

在醣化血色素大於7.5%或是治療三個月以上未達到治療目標時，應考慮複方藥物。除非Metformin不能使用，否則Metformin應該作為背景藥物搭配其他藥物的使用。如果兩種藥物治療無法達到目標，可以考量增加第三種藥物。但是增加第三種藥物的下降醣化血色素效果會較弱。

如果患者的醣化血色素大於9.0%，同時伴隨高血糖症狀時，可考慮加上胰島素治療。如果沒有伴隨高血糖症狀，則可以使用兩種藥物的最大劑量來治療，並依狀況減少藥物劑量。

有些病人會因為藥物或是本身病症，而導致嚴重的藥物治療副作用，因此在藥物治療上必須給予個別化的治療。雖然Metformin，GLP1類似物，SGLT2抑制劑，DPP4抑制劑，TZD類藥物不容易產生低血糖，但是當他們合併SU類藥物或是Glinide類藥物，或是胰島素時，仍然可能產生低血糖。Metformin，GLP1類似物，SGLT2抑制劑，DPP4抑制劑，AGI類，SU類藥物在腎功能不好的患者，需要小心使用。大部分的血糖藥物在輕度到中度肝功能不佳時不需要調整藥物，但是在嚴重肝功能受損時要小心可能的低血糖風險。

胰島素

胰島素是最有效下降血糖的藥物，但是使用胰島素治療時，需考量到病患的動機，心血管併發症，周邊器官併發症，年齡，性別，身體整體狀況，低血糖風險，花費考量等等，來決定是否使用胰島素。

通常使用兩種血糖藥且醣化血色素大於等於8.0%者，很難靠著加上去第三種藥物來達到理想的血糖控制。有時候GLP1類似物能達到理想的效果，但是絕大多數狀況下，需要靠著胰島素來控制血糖。這時候基礎胰島素就必須加上去治療處方來治療。加上基礎胰島素後，必須靠著頻繁的自我血糖監控和胰島素劑量調整，來達到血糖控制目標以及避免低血糖發生。胰島素劑量的調整，由醫師指導來調整或是教導病患透過自我血糖監控來調整，都能達到有效控制血糖的目標。

胰島素類似物，譬如Insulin glargine, Levemir等藥劑，能維持將近24小時的藥效。與人體胰島素NPH比較，胰島素類似物的下降血糖效果差不多，但是較少發生低血糖的危險。

較新的胰島素類似物，Glargine U-300(Toujeo)，Degludec U100和U200(台灣沒有)，相較於Glargine U100和Detemir，有較穩定的藥物動力學，也比較不容易發生嚴重低血糖和半夜低血糖。

預混型胰島素的使用上缺乏彈性，而且較容易引起低血糖狀況。但是在某些患者需要使用較簡單的胰島素治療時，可以考慮使用預混型胰島素。

在使用基礎胰島素治療，無法達到血糖控制目標後，可加上GLP1類似物，SGLT2抑制劑或是DPP4抑制劑（如果還未使用）。這些藥物除了控制血糖外，也能降低體重，減少胰島素需求量。而這時候胰島素的劑量需要視狀況來減量以避免發生低血糖。

當使用基礎胰島素無法達到理想血糖控制時，可考慮加上隨餐胰島素來降低飯後高血糖的狀況。但是隨餐胰島素最好是在基礎胰島素劑量大於每公斤0.5U後才開立比較好。太早開立時，可能無法降低血糖，反而增加低血糖風險。

開立隨餐胰島素，最好選擇胰島素類似物Insulin aspart（Novorapid），Insulin glulisine（Apidra），Insulin lispro或是吸入型胰島素（台灣沒有）而不是人體胰島素RI。因為胰島素類似物藥效較短，比較不容易產生低血糖。

開立隨餐胰島素時，可以先從最大一餐的注射開始開立，使用一天一針基礎胰島素加上一針隨餐胰島素。如果這樣的治療還沒有辦法達到目標，可以再增加隨餐胰島素的頻率。針對病患每餐的進食時間不一定，碳水化合物量波動大的糖尿病患者，每一餐都施打隨餐胰島素加上基礎胰島素的basal bolus注射方式，能提供較好的血糖控制，但是會增加體重。

使用胰島素的患者，約有7%至15%者，每年會產生至少一次低血糖的事件，有1~2%者，每年會產生一次嚴重低血糖的事件。而過往的研究指出，第二型糖尿病患者伴隨嚴重低血糖者，死亡率會增加2到4倍。同時，使用胰島素的患者，相對於其他藥物，可能增加1~3公斤的體重。

台灣特殊考量

AACE的用藥中，建議避開SU，Glinide，TZD等藥物，使用GLP1類似物，SGLT2抑制劑，與DPP4抑制劑。然而前者藥物屬於價格偏低的藥物，後者藥物屬於價格偏高的藥物。在健保核刪策略中，偏向砍高價藥物而不是低價藥物。因此，台灣醫療團隊在開立處方時，要小心注意潛在的核刪風險。

AACE建議基礎胰島素治療失敗後，可加上GLP1類似物，SGLT2抑制劑和DPP4抑制劑。然而，GLP1類似物在健保規範中，只有Liraglutide（Victoza）可合併胰島素使用，Byetta和Trulicity這兩種藥健保並不給付與胰島素並用時的費用。

AACE的建議中，GLP1類似物和DPP4抑制劑這類腸泌素為基礎的藥物可與SGLT2抑制劑並用，但是在健保規範中，這兩類藥物合併使用時並不給付。

參考文獻

1. AACE/ACE COMPREHENSIVE TYPE 2 DIABETES MANAGEMENT ALGORITHM 2017