EMPA-REG研究發現，SGLT2抑制劑的Empagliflozin在已有心血管疾病的糖尿病患者，可降低心血管疾病的發生率和因心血管死亡的風險。然而，這樣的保護心血管好處是Empagliflozin獨有，或是SGLT2抑制劑皆有的效果，引起多方討論。前幾天在美國心臟學會年會上的一個講座，美國學者使用歐洲和美國的臨床資料庫進行的回溯性研究（CVD-REAL）發現，SGLT2抑制劑可能都有保護心血管的好處。
研究方法
CVD-REAL研究調查了德國，瑞典，挪威，丹麥，英國（2012年11月開始），美國（從2013年3月開始）這些國家開始有SGLT2抑制劑之後，總共154,523個開立SGLT2抑制劑的糖尿病患者，與154,523個配對的同時期增加其他血糖藥的糖尿病患者，比較他們使用後最長4年的差異。
這些糖尿病患者的平均年齡為57歲，44%是女性，13%罹患有心血管疾病，3%有慢性病。80%的患者有使用高血壓藥物，2/3的患者使用降血脂藥Statin，80%使用Metformin。
在歐洲國家和美國，使用SGLT2抑制劑有很大差異，美國有76%使用Canagliflozin，19%使用Dapagliflozin，5%使用Empagliflozin。歐洲國家92%使用Dapagliflozin，6%使用Empagliflozin，2%使用Canagliflozin。
研究結果
使用SGLT2抑制劑者，相較於使用其他血糖藥，下降了39%的心衰竭住院風險（HR: 0.61, 95% CI: 0.51-0.73; p < 0.001）。使用SGLT2抑制劑，相較於其他血糖藥，下降了51%的整體死亡率（HR: 0.49, 95% CI: 0.41-0.5; p < 0.001）。研究者發現，在不同的國家（使用不同的SGLT2抑制劑）間，改善的好處並沒有明顯不同。
討論
這個回溯性的研究，僅僅暗示SGLT2抑制劑使用在糖尿病病患上可能的好處。回溯性的研究很難針對病患的醣化血色素，藥物治療順序，血脂控制達標等等做精準的一對一比較，甚至患者本身的罹病時間長短，相關併發症，是否準時服藥等等，都可能有紀錄上的誤差。因此這個研究並不能直接證明SGLT2抑制劑能直接有心血管的好處。
但是有趣的點在於，這個研究的患者多半沒有心血管疾病，與EMPA-REG的研究對象相比，心血管的風險比較低，但是SGLT2抑制劑能帶來顯著的好處。而其他血糖藥物（譬如這幾年的DPP4抑制劑的研究）在做心血管疾病風險的回溯性研究時，並沒有觀察到顯著的差異。這暗示著SGLT2抑制劑這類藥物有潛在的好處。
在EMPA-REG實驗中，告訴我們SGLT2抑制劑Empagliflozin有保護心血管和腎臟的好處，但是這樣的結果是否適用在所有SGLT2抑制劑上，目前還不清楚，需要嚴謹的前瞻性隨機雙盲實驗來證明。而目前Canagliflozin的CANVAS(Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study)研究與Dapagliflozin的DECLARE-TIMI58(Multicenter Trial to Evaluate the Effect of Dapagliflozin on the Incidence of Cardiovascular Events)研究，正是目前在進行中，針對糖尿病患者使用SGLT2抑制劑的心血管風險評估的前瞻性隨機雙盲實驗。這兩個研究還需要幾年的時間才能看結果。因此，在等待CANVAS和DECLARE的研究結果之前，我們只能先仰賴其他的相關研究，來推測SGLT2抑制劑的保護心血管和腎臟效果。
而糖尿病患者的心血管疾病，為什麼如此重要呢？這是因為糖尿病患者的治療中，很早就知道，透過積極的血糖控制，我們能預防或是改善糖尿病患者的小血管病變（神經病變，腎病變，視網膜病變），甚至有藥物可以延緩腎病變的發生。但是糖尿病患者的大血管病變，也就是我們文中所說的心血管疾病，包括中風，心肌梗塞，心衰竭，因心血管疾病死亡等等，即使透過積極的血糖控制，很難降低發生的風險。而心血管疾病事件的發生，會大幅降低患者的生活品質，甚至造成死亡。在過去幾年中，醫界對於如何改善糖尿病患者的心血管疾病，感到非常棘手。
EMPA-REG的研究，打破了這樣的困境。在EMPA-REG的實驗發現，使用Empagliflozin的糖尿病高心血管風險的患者，可以明顯降低心血管事件的發生。這是一項驚人的發現。也帶起了大家對於SGLT2抑制劑這類藥物的興趣。在過去一年多的許多醫學會場合中，大家都熱烈討論SGLT2抑制劑這類藥物的好處。
這次的CVD-REAL研究報告，暗示著SGLT2抑制劑這類藥物，可能都有保護心血管的好處。目前在美國糖尿病學會ADA，美國內分泌臨床醫學會AACE等相關組織，皆將SGLT2抑制劑與其他血糖藥並列在Metformin使用無法達標後的二線用藥。如果SGLT2抑制劑的藥物可以對糖尿病患者帶來這麼多好處（降血糖，降體重，不易低血糖，甚至有保護心血管和腎臟好處），那麼SGLT2抑制劑的使用順序可能會更近一步往前移動。
結果
CVD-REAL的回溯性研究告訴我們，相較於其他的血糖藥物，SGLT2抑制劑能改善糖尿病患者的心衰竭住院和整體死亡率的風險。
利益揭露
CVD-REAL研究是由阿斯特捷利康公司所資助的研究。此篇研究的作者接受了阿斯特捷利康，百靈佳，禮來，GSK，默克，諾和諾德，賽諾菲，ZS，Glytec公司等的諮詢費用。
參考資料
1. HF, Survival Gains From SGLT-2 Inhibitors Seen in Lower-Risk Patients: CVD REAL
