SGLT2抑制劑和GLP1受體促效劑是這幾年熱門的兩大類血糖藥。他們分別在不同領域展現出其獨特的優點。那麼，在糖尿病治療當中，誰該優先使用呢？美國糖尿病學會今年年會上由美國德州醫師從保險資料庫取得的回溯型研究顯示，從藥物遵從性，醫療照護花費，醫療花費，心衰竭等方面來看，SGLT2抑制劑優於GLP1受體促效劑。
研究設計
這項研究挑選了美國保險資料庫中，在2015年1月1日到2017年6月30日之間，介於19到89歲之間，開立SGLT2抑制劑或是GLP1受體促效劑者，並且以配對方式做比較，總共找了5507位使用SGLT2抑制劑以及5507位使用GLP1受體促效劑。患者平均年齡65歲， 53%為女性。其中有1/3(37%)罹患有粥狀動脈硬化心血管疾病（ASCVD），包括了7.9%有心肌梗塞，9.8%有腦中風，11.5%有心衰竭。其中2/3接受metformin治療，1/3使用胰島素。
在GLP1受體促效劑部分，多數(57%)使用Liraglutide，1/3(33%)使用Dulaglutide，少數使用Exenatide，有兩位使用Lixisenatide。
在SGLT2抑制劑部分，2/3(70%)使用Canagliflozin，1/4使用Empagliflozin，剩下使用Dapagliflozin。
研究結果
在長達3.5年的追蹤，使用GLP1受體促效劑組與SGLT2抑制劑組，在主要組合預後部分（心肌梗塞，腦中風，心血管死亡）沒有差別（HR: 0.97, 95% CI: 0.89-1.07）。
在次要組合預後（心衰竭或是心血管死亡），GLP1受體促效劑組有較高的風險，最主要是由心衰竭事件的差異所造成。但是在校正時間長短(time to events)後，在次要組合預後部分並沒有差異（HR: 1.09, 95% CI: 0.99-1.21）。
在開始使用藥後12個月，使用GLP1受體促效劑在整體醫療花費（包含住院，急診和門診花費），藥物花費，以及中斷藥物的部分，都高於SGLT2抑制劑。
討論
在目前熱門的SGLT2抑制劑和GLP1受體促效劑中，這是少數直接做正面對決（head-to-head）比較的文章。可以看出，SGLT2抑制劑在藥價，整體花費和藥物遵從度，以及心衰竭部分，是優於GLP1受體促效劑。
SGLT2抑制劑的藥價原本就相較於GLP1受體促效劑便宜，而GLP1受體促效劑容易因為腸胃道不適造成病患不願意或是無法繼續使用。因此在這個研究中比較的，正好都是GLP1受體促效劑的缺點被強調出來。而過去的研究發現，GLP1受體促效劑在粥狀動脈硬化心血管疾病和肥胖相關的併發症有較好的治療效果。然而，在本篇研究中，並未看到在體重方面比較的結果。因此，這樣的研究結果並不意外。
加上這個研究設計是回溯型個案對比的觀察性研究，並不是隨機雙盲前瞻性研究，在研究設計上會有問題。因此，此研究結果只能反映出在真實世界中，使用SGLT2抑制劑相較於GLP1受體促效劑可能遇到的優缺點比較，但是無法直接作為在使用血糖藥時，誰先誰後開立的標準。
在今年五月份台灣健保關於血糖藥的給付規範中，也作出了類似的變化。將GLP1受體促效劑的給付做了嚴格的限縮，但是放寬了SGLT2抑制劑與DPP4抑制劑固定劑量複方的給付規範，等同放寬SGLT2抑制劑的使用調整，限制了GLP1受體促效劑的臨床使用。
目前我在臨床實作中，在病患不考慮健保限制下，我會盡可能兩種藥SGLT2抑制劑和GLP1受體促效劑同時開立來利用兩者的好處（體重控制，心衰竭治療，腎病變預防以及心血管事件預防等多重好處）。如果在健保限制下，則盡可能在健保允許的範圍中開立這兩種當中的其中一種藥。
結論
在真實世界中，使用SGLT2抑制劑相較於GLP1受體促效劑，可以有較少的醫療花費，藥物花費，心衰竭風險，以及較好的藥物遵從性。
