2020美國糖尿病學會標準化醫療照護 藥物篇

在本週,美國糖尿病學會發佈了2020年版的糖尿病標準化醫療照護。在第二型糖尿病患者的藥物治療章節,今年的版本在2018年美國糖尿病學會與歐洲糖尿病學會所發佈的共識之上,做進一步的改變與建議。今年最明顯的三個重點在於
1. 在第一線metformin治療後,不管有無達標,有動脈粥樣硬化心血管疾病,動脈粥樣硬化心血管疾病高危險群,或是心衰竭,或是慢性腎病變患者,優先使用GLP1受體促效劑或是SGLT2抑制劑。
2. 再次強調在口服藥治療無法達標時,GLP1受體促效劑優於胰島素使用
3. 從VERIFY研究結果建議在糖尿病早期使用複方治療優於使用單方metformin治療。

以下流程圖是從這次指引的流程圖以及指引文字內容做進一步快速簡化的表格,可快速上手使用:

訂定治療目標

美國糖尿病學會和歐洲糖尿病學會認為必須以病患為中心來訂立治療目標以及開立用藥。這當中參考的因素包括了:1. 病患共病症,特別是在於已確診動脈粥樣硬化心血管疾病,或是動脈粥樣硬化心血管疾病高危險群,或是心衰竭,或是慢性腎病變患者;2. 低血糖風險;3. 體重變化;4. 副作用;5. 花費;6. 病患的喜好等因素。

起始治療

在確診糖尿病後,必須要不斷進行生活習慣的調整。開始需要藥物治療時,除非腎功能很差或是有其他不能使用metformin的禁忌症,否則都應該開立metformin藥物。但是開立metformin要小心維生素B12缺乏以及其所導致神經病變惡化的可能。

如果無法使用metformin等狀況,可依病患需求使用其他藥物。因為單一藥物大約下降0.7~1.0%醣化血色素,如果病患醣化血色素高於目標1.5%以上,需考慮使用複方治療。

但是如果在初診斷糖尿病即有高血糖(醣化血色素大於等於10%或是隨機血糖大於300mg/dL)或是伴隨高血糖症狀(吃多喝多尿多),或是異化症狀(Catabolism,體重下降),必須加上胰島素合併治療來改善糖中毒(glucose toxicity)。如果糖中毒改善後,可考慮停掉胰島素治療。

合併治療

糖尿病是個胰島素功能逐漸惡化的疾病,病患往往使用單方治療只能維持一段時間就進展到需要複方藥物才能達到良好血糖控制。在過去的治療指引,多半指出,在使用Metformin未達到目標後,才需要加上第二種藥物的治療目前的主流做法,是採取逐步加藥的治療策略,一個藥物治療達標後,如果後來血糖高上去,再加上第二種藥物,如果又未達標,再加上第三個藥物的治療策略。

但是在今年發表的VERIFY研究發現,新診斷糖尿病先一次用兩種藥物(Metformin加上DPP4抑制劑Vildagliptin),相較於逐步從Metformin失敗然後加上Vildagliptin的逐步加藥策略,血糖可以有較久的時間控制達標,也較不容易走向需要胰島素治療的程度。然而,這樣早期積極複方治療的策略,還沒有獲得普遍的資料確認。這部分的治療策略,可以與病患討論後決定是否執行。

今年的治療指引特別強調,在不考慮病患的醣化血色素下,病患有確診動脈粥樣硬化心血管疾病,或是動脈粥樣硬化心血管疾病高危險群,或是心衰竭,或是慢性腎病變患者時,考慮使用對心血管疾病有幫忙的GLP1受體促效劑(Liraglutide,Semaglutide,Albiglutide,Dulaglutide)或是SGLT2抑制劑(Empagliflozin,Canagliflozin,Dapagliflozin)。其中,有確診動脈粥樣硬化心血管疾病時,GLP1受體促效劑的建議優先於SGLT2抑制劑,且SGLT2抑制劑需考量到腎功能是否在可使用的範圍內。有心衰竭或是慢性腎病變時,SGLT2抑制劑優於GLP1受體促效劑。

在排除掉病患有上述的動脈粥樣硬化心血管疾病,或是動脈粥樣硬化心血管疾病高危險群,或是心衰竭,或是慢性腎病變患者後,依照低血糖風險,體重的考量,或是藥價考量,考慮給予適當用藥。如果兩種複方用藥無法達到目標,可依照之前的考慮原則,再加上第三種藥物。

但是要注意的是,並不是加上第二種或是第三種藥物後,就表示可以一直照著開藥(ditto連處)。我們需要每3到6個月就重新評估病患狀況,停藥,調整藥物,或是加上藥物。

在口服藥物治療無法達標後,就需要考慮加上注射型藥物。注射型藥物的考量包括基礎胰島素或是GLP1受體促效劑。在過去的一些相關研究發現,在口服藥治療失敗後,使用GLP1受體促效劑和基礎胰島素的降糖效果差不多,但是GLP1受體促效劑有較少的低血糖事件和減重好處,因此治療指引中建議,除了高血糖(醣化血色素大於等於10%或是隨機血糖大於300mg/dL)或是伴隨高血糖症狀(吃多喝多尿多),或是異化症狀(Catabolism,體重下降)或是懷疑第一型糖尿病等狀況下需要使用胰島素外,其他狀況下先考慮使用GLP1受體促效劑。

然而,美國的胰島素在過去十多年的藥價不斷飆漲,加上GLP1受體促效劑的藥價也不便宜。因此要將藥價的花費列入開藥的考量。不過回到台灣狀況,多數血糖藥都有健保給付,而且胰島素藥價在健保合理藥價策略(蠻橫粗暴壓制藥價)下,其實病患的負擔相對很低。

胰島素治療

開始需要使用胰島素治療時,先給予基礎胰島素治療,從每天每公斤0.1到0.2單位開始給予,每幾天到一周的時間逐步調整劑量,來降低空腹血糖。基礎胰島素包括了舊的人類胰島素(NPH),長效胰島素類似物(Insulin Glargine U-100以及Insulin Levemir),以及更長效胰島素類似物(Insulin Glargine U-300以及Insulin Degludec)。長效胰島素類似物在低血糖風險和夜間低血糖都優於人類胰島素,而新一代長效胰島素類似物又優於上一代長效胰島素類似物。但是因為美國的胰島素類似物貴到(讓人想靠北)許多民眾難以負擔。因此指引中提到,如果真的藥物太貴,仍然可以考慮使用人類胰島素NPH。

許多病患除了基礎胰島素外,需要在飯前注射隨餐胰島素來降低飯後血糖,這時可以從一天一次隨餐胰島素開始注射,從4單位或是基礎胰島素的10%劑量,在最大餐或是飯後血糖最高的那餐開始施打。

在使用基礎胰島素達到空腹血糖穩定或是每日每公斤0.5單位以上,但是糖化血色素尚未達標時,就可考慮合併注射治療。這時考慮的是基礎胰島素加上GLP1受體促效劑的組合或是一天多次胰島素注射。基礎胰島素加上GLP1受體促效劑較不會低血糖也比較不會體重增加。

使用一天多次胰島素注射,可以考慮基礎胰島素加上隨餐胰島素,或是一天多次的預混型胰島素注射。前者注射比較有彈性(可以根據空腹或是飯後血糖個別調整胰島素劑量),後者則是可以減少注射次數。

使用胰島素治療後,在可以的狀況下,維持使用Metformin。SU和DPP4抑制劑可以考慮停掉。如果使用到大劑量胰島素,可考慮續用TZD或是SGLT2抑制劑來降低胰島素劑量。使用胰島素時,一定要搭配自我血糖監控來達到良好控制。

參考資料

1. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes—2020

錯誤修正
在ADA流程圖中,對於已知有動脈粥樣硬化心血管疾病患者,建議優先使用GLP1受體促效劑,而翻譯的流程簡圖並未寫出來。因此重新修改簡圖,並在文字中加上這一段,感謝Dodoro Wang的指正。