新世代護腎藥出現:Dapagliflozin可改善腎病變患者的預後

洗腎佔了龐大的醫療資源,而在進入洗腎前的腎病變,除了控制好三高和既存的慢性病之外,我們只有ACEi以及ARB這一大類的藥物可以作為慢性腎病變的治療。在SGLT2抑制劑的心血管研究中發現,SGLT2抑制劑可以降低心血管高風險的糖尿病患者的腎病變惡化,而CREDENCE研究發現Canagliflozin可以延緩糖尿病腎病變患者的惡化程度。因此,接下來的問題是,那非糖尿病的腎病變患者,是否也有這樣的好處呢?目前在歐洲心臟年會(ESC)的年會上,DAPA-CKD研究顯示,針對有慢性腎病變患者,不論有無糖尿病,給予每日10mg的Dapagliflozin治療32個月時間,可降低4成的腎病變惡化風險。

新世代護腎藥出現:Dapagliflozin可改善腎病變患者的預後

研究設計

這個研究在21個國家386個地點舉行。進入實驗者必須有18歲以上,有慢性腎病變,包含腎絲球在25到75/min/1.73m2,UACR在200到5000mg/g,且已經使用可最大忍受的ACEi或是ARB這類藥物達4週或是更久的時間。

研究對象排除第一型糖尿病,多囊性腎病變,狼瘡腎炎,ANCA相關血管炎,或是過去六個月接受過免疫抑制治療的患者。

這些實驗者分別接受每日10mg的dapagliflozin或是安慰劑。

主要預後為腎絲球過濾率持續下降50%以上,或是末期腎病變,或是腎病變死亡,或是心血管死亡。

次要預後包括1. 腎病變預後,為主要預後排除心血管死亡;2. 心血管死亡或是心衰竭住院;3. 所有原因的死亡。

研究結果

總共有4,304名患者進入隨機分配,有4299(99.9%)可追蹤到生存狀態。其中2/3是糖尿病患者,1/3沒有糖尿病;平均腎絲球過濾率為43,UACR平均為900,且97%有使用ACEi或是ARB。

在32個月的追蹤,主要預後部分安慰劑組發生312次事件,Dapagliflozin發生197件,使用Dapagliflozin降低39%風險(HR: 0.61, 95%CI: 0.51-0.72, p=0.000000028(等等,這個p是怎麼回事,居然算到這麼低?!)),每19個治療的患者就有1人看到好處(NNT=19)。

在次要預後的腎病變部分,安慰劑發生243次事件,Dapagliflozin發生142次,使用Dapagliflozin下降44%風險(HR: 0.56, 95%CI: 0.45-0.67, p=0.000000018)。

在主要預後的次族群分析中,患者是否罹患糖尿病,或是UACR<=1000或是>1000mg/g,或是eGFR<45或是>=45,或是年齡在65歲以下或是65歲以上,或是性別上,都未觀察到有差異。

在心血管死亡或是心衰竭住院部分,使用Dapagliflozin也降低了3成的風險(HR: 0.71, 95% CI: 0.55-09.2, p=0.0089)

討論

這是在ACEi/ARB之後出現的第一個對於慢性腎病變有明顯治療效果的藥物。值得一提的是,DAPA-CKD研究在今年三月因為發現它的藥物介入有明顯勝過安慰劑的好處而提早終止研究。

SGLT2抑制劑在心血管安全報告中顯示,對於罹患有動脈硬化心血管疾病或是動脈硬化心血管疾病高風險的糖尿病患者,使用SGLT2抑制劑可以延緩腎功能惡化以及其他腎病變的風險。然而,當時的研究設計無法說明這樣的好處是否適用在所有糖尿病腎病變的患者。

在CREDENCE的研究指出,使用Canagliflozin於糖尿病腎病變患者,可以延緩腎功能惡化以及相關的腎病變的好處。而且這樣的好處是獨立在血糖控制的結果之外。

而DAPA-CKD則打破了糖尿病的結果,延伸到了一般的慢性腎病變患者,不論有無糖尿病,使用Dapagliflozin都可以看到有改善腎病變的好處。

正在進行中的EMPA-KIDNEY研究,對於慢性腎病變的定義相較於DAPA-CKD更為寬鬆,如果DAPA-CKD也顯示出改善腎病變的好處,這意味著SGLT2抑制劑本身就是腎臟病的用藥(新代科醫師:這明明是血糖藥啊)。

關於SGLT2抑制劑於腎病變患者的大型隨機雙盲研究,整理如下表格。在DAPA-CKD和CREDENCE研究中,因為腎病變死亡人數過少,無法計算風險的改善。而EMPA-CKD仍在進行中,等研究完成再補上完整比較資料。

DAPA-CKD
CREDENCE
EMPA-KIDNEY
藥物
Dapagliflozin
Canagliflozin
Empagliflozin
實驗對象
CKD, 67% DM, 33% Non-DM
DKD
CKD
隨機分配人數
4,304
4,401
6,000
進入條件
eGFR: 25-75
UACR: 200-5000
eGFR: 30-90
UACR: 300-5000
eGFR: 20-45或是
eGFR: 45-90 + UACR>=200 or UPCR>=300
追蹤時間中位數
2.4年
2.62年
2022年6月完成
主要預後定義
1. 腎絲球過濾率持續下降50%以上
2. 末期腎病變
3. 腎病變死亡
4. 心血管死亡
1. 腎絲球過濾率持續下降50%以上
2. 末期腎病變
3. 腎病變死亡
4. 心血管死亡
1. 腎絲球過濾率持續下降40%以上
2. 末期腎病變
3. 腎病變死亡
4. 心血管死亡
藥物介入的主要預後的風險改變
HR: 0.61
HR: 0.70
腎病變預後定義
1. 腎絲球過濾率持續下降50%以上
2. 末期腎病變
3. 腎病變死亡
1. 腎絲球過濾率持續下降50%以上
2. 末期腎病變
3. 腎病變死亡
藥物介入的腎病變風險改變
HR: 0.56
HR: 0.66
藥物介入的持續腎絲球過濾率倍增的風險改變
HR: 0.53
HR: 0.60
藥物介入的末期腎病變的風險改變
HR: 0.64
HR: 0.68

SGLT2抑制劑在一開始上市時,並不是那麼起眼,因為他的降糖效果中等,同時伴隨輕微減重效果,但是容易引起脫水和泌尿道生殖器感染等副作用,並沒有引起很大的注意力。但是從EMPA-REG研究發表後,這類藥物成為了糖尿病治療的明星,SGLT2抑制劑成為第一個能降低糖尿病患心血管事件的藥物。在DAPA-HF和EMPEROR-Reduced研究顯示這類藥物作為治療心衰竭的藥物的潛力,在CREDENCE和DAPA-CKD研究則顯示出它作為治療腎病變的效果。這類藥物變成不僅僅是血糖藥,同時是心衰竭用藥和腎臟病用藥。所以心臟科醫師甚至開玩笑說,SGLT2抑制劑是附帶有降糖效果的心臟用藥。

結論

在慢性腎病變的患者,使用一天一次10mg的Dapagliflozin可降低腎病變的風險。