使用Aspirin能有效降低阻塞性心血管疾病，但是也會增加各種出血的風險。在已知心血管疾病或是高風險患者，使用Aspirin的好處遠過於壞處。同時，過往研究也指出Aspirin有預防腸胃道腫瘤的好處。糖尿病患者的心血管風險比正常人高，但是在沒有心血管疾病的糖尿病患者，使用Aspirin是否有好處呢？在本週同步發表在慕尼黑的歐洲心臟學會2018年會以及著名醫學期刊NEJM，由牛津大學主持的ASCEND（A Study of Cardiovascular Events in Diabetes）研究指出，在無已知心血管疾病的糖尿病患者，Aspirin使用7.4年作為初級預防用途，可以降低12%的心血管事件發生率，但是會增加29%出血風險，同時不能預防腸胃道腫瘤的發生。

研究設計

研究對象為40歲以上，沒有發生過心血管疾病的糖尿病患者。所有人接受1:1，隨機雙盲分配到每天100mg的aspirin或是安慰劑。主要預後為第一次發生非致命的腦中風，非致命的心肌梗塞，短暫性腦缺血發作（Transient ischemic attack，TIA），或是心血管性死亡等心血管事件，但是排除掉顱內出血。主要安全預後包括發生任何第一次的出血事件，包括了顱內出血，影響視力的眼睛出血，腸胃道出血或其他嚴重的出血事件。次要預後則是觀察腸胃道癌症發生率。

研究結果

在2005年六月到2011年7月間，總共有15,480人參與研究。在長達7.4的追蹤中，使用aspirin者主要預後發生率為8.5%，安慰劑組為9.6%，下降12%風險（HR: 0.88，95% CI: 0.79-0.97; p=0.01）。下圖1為安慰劑與aspirin的心血管事件累計發生率。

圖2為依據使用aspirin和安慰劑的追蹤時間長短，心血管事件發生率的風險差異。可看到在使用aspirin的前三年，風險明顯下降（RR: 0.74），在三年到五年風險接近到（0.75），在使用aspirin五年以上，心血管事件風險沒有差異。

圖3是各個單獨心血管事件的風險差異。可看到在排除掉TIA後，心血管事件的發生風險沒有太大差異，加入TIA後，心血管事件有明顯差異。

在主要安全預後部分，使用aspirin相較於安慰劑有明顯的出血事件，aspirin組的發生率為4.1%，安慰劑為3.2%，增加29% 風險（HR: 1.29，95% CI: 1.09-1.52; p=0.003）。在這些事件中，41.3%為腸胃道出血（其中62.3%為上消化道出血，32.9%為下消化道出血，2.2%為穿孔，2.6%未確定），21.1%為影響視力的眼睛出血，17.2%為顱內出血，20.4%為其他部位出血。

使用Aspirin和安慰劑在腸胃道腫瘤以及其他癌症的發生率上，並沒有差別。在腸胃道腫瘤，aspirin組發生率為2.0%，安慰劑組為2.0%，風險一樣（RR: 0.99，95% CI: 0.80-1.24）。

討論

在這次的ASCEND研究中，使用aspirin，無心血管事件的糖尿病患者，在7.4年的時間，可以下降12%的缺血性心血管事件發生率，但是會增加29%主要出血風險。換算來說，在使用aspirin的7.4年期間，每91個糖尿病病患可減少1個心血管事件，每112個糖尿病病患增加1個出血事件。

這個研究最大的優點，在於研究個案量大（15,480人），時間長（7.4年），而且經過隨機雙盲分配，而且完成追蹤的病人比例高。這些因素，都代表這個研究的可信度非常高。而這個研究也證明了在糖尿病患者使用aspirin一樣有效，並不會產生aspirin抗藥性（aspirin resistance）的狀況。

在2009年的Antithrombotic Trialists’ Collaboration的包含6個首次預防研究包含95,000名病患的薈萃分析指出，使用Aspirin可以降低12%的心血管事件，但是會增加50%的出血事件。然而，這些研究中只包括4%糖尿病患者。這次的ASCEND研究與2009的薈萃分析相比，對於心血管事件的預防效果差不多，而同樣也會增加出血事件。

不過，這次的ASCEND研究中，直到2016年的期間，使用PPI這類強效型的預防消化道出血藥物比例只有1/4左右。如果將此類藥物對於腸胃道出血的預防效果列入考量，也許使用aspirin來預防心血管事件的好處是勝過於出血的風險。

另外，過去的研究暗示aspirin有預防腸胃道腫瘤的好處，但是在本次針對糖尿病患者的研究上，並未看到使用aspirin的糖尿病患者在腸胃道腫瘤的發生率有差異。

指引建議

在2018年美國糖尿病學會的治療指引中，對於曾發生過心血管事件的糖尿病患者，建議使用75到162克的aspirin作為次級預防；對於未發生過心血管事件的糖尿病患者，在50歲以上且有一項以上的心血管風險因子（家族有早發性粥狀硬化心血管疾病，高血壓，血脂異常，抽煙，蛋白尿）且沒有出血風險者，給予每天75到162克的aspirin作為初級預防。中華民國糖尿病學會在這方面的使用建議，與美國糖尿病學會相似。

而這次的研究結果，與目前學會對於aspirin使用在初級預防的建議不一致。這次ASCEND的研究結果，可能改變糖尿病學會對於aspirin作為心血管疾病的初級預防的建議。

結論

在無已知心血管疾病的糖尿病患者，Aspirin使用7.4年作為初級預防用途，可以降低12%的心血管事件發生率，但是會增加29%出血風險，同時不能預防腸胃道腫瘤的發生。

參考資料

1. NEJM: Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus