Aspirin對於糖尿病患者心血管事件初級預防的效果

使用Aspirin能有效降低阻塞性心血管疾病,但是也會增加各種出血的風險。在已知心血管疾病或是高風險患者,使用Aspirin的好處遠過於壞處。同時,過往研究也指出Aspirin有預防腸胃道腫瘤的好處。糖尿病患者的心血管風險比正常人高,但是在沒有心血管疾病的糖尿病患者,使用Aspirin是否有好處呢?在本週同步發表在慕尼黑的歐洲心臟學會2018年會以及著名醫學期刊NEJM,由牛津大學主持的ASCEND(A Study of Cardiovascular Events in Diabetes)研究指出,在無已知心血管疾病的糖尿病患者,Aspirin使用7.4年作為初級預防用途,可以降低12%的心血管事件發生率,但是會增加29%出血風險,同時不能預防腸胃道腫瘤的發生。

研究設計

研究對象為40歲以上,沒有發生過心血管疾病的糖尿病患者。所有人接受1:1,隨機雙盲分配到每天100mg的aspirin或是安慰劑。主要預後為第一次發生非致命的腦中風,非致命的心肌梗塞,短暫性腦缺血發作(Transient ischemic attack,TIA),或是心血管性死亡等心血管事件,但是排除掉顱內出血。主要安全預後包括發生任何第一次的出血事件,包括了顱內出血,影響視力的眼睛出血,腸胃道出血或其他嚴重的出血事件。次要預後則是觀察腸胃道癌症發生率。

研究結果

在2005年六月到2011年7月間,總共有15,480人參與研究。在長達7.4的追蹤中,使用aspirin者主要預後發生率為8.5%,安慰劑組為9.6%,下降12%風險(HR: 0.88,95% CI: 0.79-0.97; p=0.01)。下圖1為安慰劑與aspirin的心血管事件累計發生率。

圖2為依據使用aspirin和安慰劑的追蹤時間長短,心血管事件發生率的風險差異。可看到在使用aspirin的前三年,風險明顯下降(RR: 0.74),在三年到五年風險接近到(0.75),在使用aspirin五年以上,心血管事件風險沒有差異。

圖3是各個單獨心血管事件的風險差異。可看到在排除掉TIA後,心血管事件的發生風險沒有太大差異,加入TIA後,心血管事件有明顯差異。

在主要安全預後部分,使用aspirin相較於安慰劑有明顯的出血事件,aspirin組的發生率為4.1%,安慰劑為3.2%,增加29% 風險(HR: 1.29,95% CI: 1.09-1.52; p=0.003)。在這些事件中,41.3%為腸胃道出血(其中62.3%為上消化道出血,32.9%為下消化道出血,2.2%為穿孔,2.6%未確定),21.1%為影響視力的眼睛出血,17.2%為顱內出血,20.4%為其他部位出血。

使用Aspirin和安慰劑在腸胃道腫瘤以及其他癌症的發生率上,並沒有差別。在腸胃道腫瘤,aspirin組發生率為2.0%,安慰劑組為2.0%,風險一樣(RR: 0.99,95% CI: 0.80-1.24)。

討論

在這次的ASCEND研究中,使用aspirin,無心血管事件的糖尿病患者,在7.4年的時間,可以下降12%的缺血性心血管事件發生率,但是會增加29%主要出血風險。換算來說,在使用aspirin的7.4年期間,每91個糖尿病病患可減少1個心血管事件,每112個糖尿病病患增加1個出血事件。

這個研究最大的優點,在於研究個案量大(15,480人),時間長(7.4年),而且經過隨機雙盲分配,而且完成追蹤的病人比例高。這些因素,都代表這個研究的可信度非常高。而這個研究也證明了在糖尿病患者使用aspirin一樣有效,並不會產生aspirin抗藥性(aspirin resistance)的狀況。

在2009年的Antithrombotic Trialists’ Collaboration的包含6個首次預防研究包含95,000名病患的薈萃分析指出,使用Aspirin可以降低12%的心血管事件,但是會增加50%的出血事件。然而,這些研究中只包括4%糖尿病患者。這次的ASCEND研究與2009的薈萃分析相比,對於心血管事件的預防效果差不多,而同樣也會增加出血事件。

不過,這次的ASCEND研究中,直到2016年的期間,使用PPI這類強效型的預防消化道出血藥物比例只有1/4左右。如果將此類藥物對於腸胃道出血的預防效果列入考量,也許使用aspirin來預防心血管事件的好處是勝過於出血的風險。

另外,過去的研究暗示aspirin有預防腸胃道腫瘤的好處,但是在本次針對糖尿病患者的研究上,並未看到使用aspirin的糖尿病患者在腸胃道腫瘤的發生率有差異。

指引建議

在2018年美國糖尿病學會的治療指引中,對於曾發生過心血管事件的糖尿病患者,建議使用75到162克的aspirin作為次級預防;對於未發生過心血管事件的糖尿病患者,在50歲以上且有一項以上的心血管風險因子(家族有早發性粥狀硬化心血管疾病,高血壓,血脂異常,抽煙,蛋白尿)且沒有出血風險者,給予每天75到162克的aspirin作為初級預防。中華民國糖尿病學會在這方面的使用建議,與美國糖尿病學會相似。

而這次的研究結果,與目前學會對於aspirin使用在初級預防的建議不一致。這次ASCEND的研究結果,可能改變糖尿病學會對於aspirin作為心血管疾病的初級預防的建議。

結論

在無已知心血管疾病的糖尿病患者,Aspirin使用7.4年作為初級預防用途,可以降低12%的心血管事件發生率,但是會增加29%出血風險,同時不能預防腸胃道腫瘤的發生。

參考資料

1. NEJM: Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus

Close Menu